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大分支部

大分県内の申請用紙設置場所


協会けんぽ 大分支部では、支部の窓口のほかに、地域の皆様の利便性を考慮し、地域の各商工会議所等にも申請書を設置していますので、ぜひご利用ください。

※設置先ではご相談はできませんので、お問い合わせにつきましては協会けんぽ大分支部までお電話ください。 

【申請用紙設置場所リスト】

申請書設置場所名称

所在地

備考

別府商工会議所

別府市中央町7-8

こちらで用紙番号を確認し自らお取り下さい。

竹田商工会議所

竹田市竹田1920-1

 

豊後大野市商工会

豊後大野市三重町市場539

 

 野津原町商工会

大分市野津原800番地

 

由布市商工会湯布院支所

由布市湯布院町川上3064-7

 

由布市商工会庄内本所

由布市庄内町柿原207-4

 

由布市商工会挾間支所

由布市挾間町挾間433-7

 

九州アルプス商工会
久住本所

竹田市久住町久住6164

 

中津商工会議所

中津市殿町1383-1

 

宇佐市さんさん館

宇佐市四日市391-10

※月曜日休館

こちらで用紙番号を確認し自らお取り下さい。

豊後高田商工会議所

豊後高田市高田986-2

 

中津市しもげ商工会
本所

中津市耶馬渓町柿坂102-1

 

宇佐両院商工会
本所

宇佐市安心院町下毛2112-1

 

西国東商工会 本所

豊後高田市中真玉31-1

 

西国東商工会
香々地支所

豊後高田市香々地町見目118

 

姫島村商工会

東国東郡姫島村2025-4

 

国東市商工会

国東市国東町鶴川160-2

 

国東市商工会
国見支所

国東市国見町中1308-1

 

国東市商工会
武蔵支所

国東市武蔵町古市1139-6

 

国東市商工会
安岐支所

国東市安岐町瀬戸田728

 

杵築市商工会

杵築市南杵築308-1

 

日出町商工会

速見郡日出町2612-2

 

佐伯市番匠商工会
本所

佐伯市弥生大字上小倉656番地1

 

佐伯市番匠商工会
直川支所

佐伯市直川大字上直見572-1

 

佐伯市番匠商工会
宇目支所

佐伯市宇目町千束1082

 

佐伯市あまべ商工会
本所

佐伯市鶴見地松浦1348

 

佐伯市あまべ商工会
蒲江支所

佐伯市蒲江町蒲江浦2444

 

佐伯商工会議所

佐伯市向島1丁目10-1 佐伯商工会館2F

 こちらで用紙番号を確認し自らお取り下さい。

臼杵商工会議所

臼杵市臼杵字洲崎72-126

 

野津町商工会

臼杵市野津町野津市374-1

 

津久見商工会議所

津久見市港町1番21号

 

玖珠町商工会

玖珠郡玖珠町帆足125-1

 

九重町商工会

玖珠郡九重町右田3157-7

 

日田地区商工会 本所

日田市天瀬町桜竹671-2

 

日田商工会議所

日田市三本松2-2-16

 

 

【設置している申請用紙一覧】

このような
時に使用
します。

商工会議所等へ設置している帳票名等
(クリックすると関連するページが別ウィンドウで開きます)

別府商工会議所、
宇佐市勤労者総合福祉センターさんさん館、
佐伯商工会議所
用紙番号(※1)

証を無くされた時

 健康保険 被保険者証 再交付申請書

F - 1

 健康保険 高齢受給者証 再交付申請書

F - 2

退職後の
健康保険に
「任意継続」
を選ばれた時

 健康保険 任意継続被保険者 資格取得申出書

F - 3

 健康保険 任意継続被保険者 資格喪失申出書

F - 4

 健康保険 任意継続被保険者 被扶養者(異動)届

F - 5

 健康保険 任意継続被保険者
 氏名・住所・性別・生年月日・電話番号 変更(訂正)届

F - 6

 健康保険 任意継続被保険者
 資格取得申出・保険料納付遅延理由申出書

F - 18

特定の病気を
治療している時

 健康保険 特定疾病療養受療証交付申請書

F - 7

医療費が高額に
なりそうな時

 健康保険 限度額適用認定申請書

F - 8

 健康保険 限度額適用・標準負担額減額認定申請書
 「市町村民税非課税などの低所得者用」

F - 9

医療費を全額
負担した時

 健康保険 被保険者・家族 療養費支給申請書
 (立替払等、治療用装具、生血)

F - 10

病気等で
仕事を休む時

 健康保険 傷病手当金支給申請書

F - 11

出産で仕事
を休む時

 健康保険 出産手当金支給申請書

F - 12

ご本人ご家族が
亡くなられた時

 健康保険 被保険者・家族 埋葬料(費)支給申請書

F - 13

医療費が
高額になった時

 健康保険 被保険者・被扶養者・世帯合算
 高額療養費支給申請書

F - 14

 健康保険 高額医療費貸付金貸付申込書

F - 15

出産する時

 健康保険 被保険者・家族 出産育児一時金支給申請書

F - 16(※2)

 健康保険 被保険者・家族 出産育児一時金支給申請書
 内払金支払依頼書・差額申請書

F - 16(※2)

ケガで病院
にかかった時

 負傷原因届

F - 17

※1 受付窓口外側(佐伯商工会議所は入り口付近)にレターケースが設置されています。各自で必要書類をお取りいただくため、用紙番号をご確認ください。ご不明な場合は、協会けんぽ大分支部【TEL:097-573-5630】までお問い合わせ下さい。

※2 出産育児一時金支給申請書と内払金支払依頼書・差額申請書は同じ棚に入っておりますので、お取り間違いにご注意ください。

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