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マイナンバー新規(変更)登録申出書

申請書様式

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制度

 令和3年3月より、マイナンバーカードが保険証として利用できるようになりました。

 ご利用いただくには、協会けんぽが保有する資格情報とマイナンバーを紐づけし登録する必要があります。
 現在、協会けんぽでは9割以上のご加入者様のマイナンバーを登録しておりますが、マイナンバーの登録がお済みでない方は、申出書のご提出が必要となりますので、ご自身の加入している協会けんぽ都道府県支部へ、添付書類を貼付けのうえ、ご提出いただきますようお願いします。
 なお、ご自身のマイナンバーの登録状況については、ご加入の協会けんぽ都道府県支部へお問い合わせください。
 また、マイナンバーカードの紛失等により、マイナンバーが変更になった場合も申出書のご提出をお願いします。


添付書類

マイナンバーカードをお持ちの場合

マイナンバーが記載されたマイナンバーカードの表面・裏面両方のコピーを申請書裏面に貼付してください。

マイナンバーカードをお持ちでない場合

①【番号確認書類】
以下の書類のうちいずれか1点
・住民票(マイナンバーの記載のあるもの)
・住民票記載事項証明書(マイナンバーの記載のあるもの)

②【身元確認書類】
以下の書類のうちいずれか1点
・運転免許証のコピー
・パスポートのコピー
・その他官公署が発行する写真つきの身分証のコピー


上記①、②の書類2点を申請書裏面に貼付してください。

提出期限

その都度

申請書を選択
[健康保険給付の申請書]
[任意継続の申請書]
[被保険者証再交付等の申請書]
[マイナンバー新規(変更)登録申出書]
[医療費のお知らせ依頼]
[交通事故や第三者行為によるケガの届]
[健診の申込書]