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健康保険被保険者資格喪失等証明書交付申請書

※資格喪失後に出産育児一時金の直接支払制度を利用する場合に必要な申請です。

申請書様式

申請書はこちら

※こちらは、資格喪失後の出産育児一時金を、直接支払制度を利用して受ける際に、医療機関等との手続きで必要となる「資格喪失等証明書」を交付するための申請書です。事業所を退職された方が国民健康保険等に加入するため、健康保険の資格喪失証明等が必要になったときは日本年金機構へお問い合わせください。

 お読みください  申請書の印刷についてのお願い

 

記入例

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添付書類(記入例にも記載しております)

必要な添付書類
申請する給付の種類 添付書類
全て △過去の健康保険の加入記録が確認できる資格喪失証明書等(保険者が発行したもの)

 

申請する給付の種類に関係なく条件に該当する場合に必要な添付書類

 

条件 添付書類
外傷の場合

負傷原因届

交通事故等第三者行為の場合 ○第三者の行為による傷病届
被保険者死亡の場合 ○(除籍)戸籍謄本又は戸籍抄本

 

 ※添付書類欄の記号について
○が付されている書類は、必ず添付してください。
△が付されている書類は、該当する場合には必ず添付してください。
□が付されている書類は、様式に必ず記入、証明を受けてください。
 

注意事項

※なお、添付書類については、主に必要とされるものを掲載しております。場合によっては、ここに掲載のない添付書類が必要となることもありますのでご了承ください。

※協会けんぽ支部窓口での現金によるお支払いは行っておりません。
(健康保険の給付金については、申請書に記入された振込希望口座へのお振込みとなります。)