※資格喪失後に出産育児一時金の直接支払制度を利用する場合に必要な申請です。
申請書様式
申請書 
記入例
※こちらは、資格喪失後の出産育児一時金を、直接支払制度を利用して受ける際に、医療機関等との手続きで必要となる「資格喪失等証明書」を交付するための申請書です。事業所を退職された方が国民健康保険等に加入するため、健康保険の資格喪失証明等が必要になったときは日本年金機構へお問い合わせください。
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添付書類
| 最後に加入した健康保険の被保険者期間（資格取得年月日の前日まで）が1年未満の場合 |
・過去1年間に加入した健康保険のうち健康保険組合の加入記録が確認できる資格喪失証明書等（保険者が発行したもの） |
なお、代理人が提出する場合は、以下の書類も併せて必要です。
〈法定代理人の場合〉
・戸籍謄本、その他法定代理人を証明する書類等
・写真付き身分証明書のコピー
〈 任意代理人の場合〉
・委任状（任意様式〉
・写真付き身分証明書のコピー
※社会保険労務士が提出を代行する場合は、申請書等の提出代行欄に社会保険労務士のゴム印等記載があれば、委任状は不要です。また、代理人の身元確認書類は社会保険労務士証票のコピーでも構いません。
注意事項
※添付書類については、主に必要とされるものを掲載しております。場合によっては、ここに掲載のない添付書類が必要となることもありますのでご了承ください。
