高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書

マイナンバーによる情報連携により、自己負担額証明書や（非）課税証明書の添付を省略する場合

＜ご注意ください＞
こちらは紙の申請に限定した添付書類の取扱いです。
電子申請では、マイナンバーを使った情報連携による添付書類の省略はできません。

電子申請についてはこちら

○本人確認書類

・マイナンバーカード（個人番号カード）をお持ちの場合
マイナンバーカードの表面・裏面の両方のコピーを貼付台紙に添付してください。

・マイナンバーカードをお持ちでない場合
以下の添付書類①②を貼付台紙にどちらも貼付のうえ、申請書に添付してください。

①番号確認書類
住民票（マイナンバーの記載のあるもの）、住民票記載事項証明書（マイナンバーの記載のあるもの）のうちいずれか一つ
②身元確認書類
運転免許証のコピー、パスポートのコピー、その他官公署が発行する写真つき身分証明書のコピーのうちどれか一つ

マイナンバーによる情報連携を希望しない場合

○基準日保険者が協会けんぽである場合であって、計算期間中に協会けんぽ以外の他の医療保険に加入していた場合
・他の医療保険者から発行された自己負担額証明書

○被保険者が基準日（計算期間の末日）の属する年度の前年度分の市区町村民税が非課税である場合
・非課税証明書
※基準日（計算期間の末日）の属する年度の前年度分の証明書類を添付してください。
ただし、被保険者が計算期間の中途で死亡した等により基準日が前年8月1日から3月31日のいずれかの日を基準とみなした場合にあっては、当該基準日とみなした日の属する年度分の証明書類を添付してください。