健康保険出産手当金支給申請書
申請書様式
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申請書
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制度
添付書類
| 支給開始日以前の12か月以内で事業所に変更があった場合 や定年再雇用等で被保険者証の番号に変更があった場合 |
以前の各事業所の名称、所在地及び各事業所に使用されていた期間がわかる書類（健康保険加入状況等申告書） 詳細は記入例をご覧ください。 |
| 被保険者が亡くなられ、相続人の方が請求する場合 | ・被保険者との続柄がわかる「戸籍謄本」等 |
| 被保険者がマイナンバーを記載した場合 （被保険者のマイナンバーは、資格情報のお知らせ等に記載されている記号番号を記入した場合は記入不要です。） |
・本人確認書類 ・マイナンバーカード（個人番号カード）をお持ちの場合 マイナンバーカードの表面・裏面の両方のコピーを貼付台紙に添付してください。 ・マイナンバーカードをお持ちでない場合 以下の添付書類①②を貼付台紙にどちらも貼付の上、申出書に添付してください。 ①番号確認書類 住民票（マイナンバーの記載のあるもの）、住民票記載事項証明書（マイナンバーの記載のあるもの）のうちいずれか一つ ②身元確認書類 運転免許証のコピー、パスポートのコピー、その他官公署が発行する写真つき身分証明書のコピーのうちいずれか一つ なお、代理人が提出する場合は、以下の書類も併せて必要です。 〈法定代理人の場合〉 ・戸籍謄本、その他法定代理人を証明する書類等 ・写真付き身分証明書のコピー 〈任意代理人の場合〉 ・委任状（任意の様式） ・写真付き身分証明書のコピー ※社会保険労務士が提出を代行する場合は、申請書等の提出代行欄に社会保険労務士のゴム印等記載があれば委任状は不要です。また、代理人の身元確認書類は社会保険労務士証票のコピーでも構いません。 |
申請期限
健康保険給付を受ける権利は、受けることができるようになった日の翌日（消滅時効の起算日）から2年で時効になります。出産手当金の消滅時効の起算日は、出産のため労務に服さなかった日ごとにその翌日となります。
注意事項
※申請時の事務負担の軽減及び事務の効率化を図るため、賃金台帳や出勤簿の写し等、不要な書類の添付はしないようご注意ください。
※なお、添付書類については、主に必要とされるものを掲載しております。場合によっては、ここに掲載のない添付書類が必要となることもありますのでご了承ください。