協会けんぽでは、より分かりやすくすること、より記入しやすくすること、より迅速に給付金をお支払いすること等を目的として、令和5年1月に各種申請書（届出書）の様式を変更しました。各種申請書等は新様式のご使用をお願いします。
令和8年1月より、電子申請が始まりました。
- 「Adobe Reader」について
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- 入力用の申請書は必ずPDFファイルをダウンロードし、Adobe Readerにより開いてください。（操作方法は「入力用申請書の利用案内」をご確認ください）
健康保険給付の申請書
病気やケガで会社を休んだとき
| 申請書名 |
手書き用 |
入力用 |
| 健康保険傷病手当金支給申請書 |
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かかった医療費の全額を一時立替払いしたとき
| 申請書名 |
手書き用 |
入力用 |
| 健康保険療養費支給申請書（立替払等） |
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| 健康保険療養費支給申請書（治療用装具） |
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| 健康保険療養費支給申請書（立替払等） |
| 手書き用 |
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| 入力用 |
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| 健康保険療養費支給申請書（治療用装具） |
| 手書き用 |
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| 入力用 |
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海外で急な病気にかかって 治療を受けたとき
医療費が高額になりそうなとき
| 申請書名 |
手書き用 |
入力用 |
| 健康保険限度額適用認定申請書 |
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| 健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 |
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| 健康保険限度額適用認定申請書 |
| 手書き用 |
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| 入力用 |
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| 健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 |
| 手書き用 |
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| 入力用 |
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高額な医療費を支払ったとき
| 申請書名 |
手書き用 |
入力用 |
| 健康保険高額療養費支給申請書 |
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世帯内に介護保険サービスを利用されている方がいるとき
| 申請書名 |
手書き用 |
| 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 |
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| 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 |
| 手書き用 |
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70歳以上の外来療養にかかるとき
| 申請書名 |
手書き用 |
| 年間の高額療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 |
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| 年間の高額療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 |
| 手書き用 |
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出産のため会社を休んだとき
| 申請書名 |
手書き用 |
入力用 |
| 健康保険出産手当金支給申請書 |
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子どもが生まれたとき
| 申請書名 |
手書き用 |
入力用 |
| 健康保険出産育児一時金支給申請書 |
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| 健康保険出産育児一時金内払金支払依頼書 |
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| 健康保険被保険者出産育児一時金にかかる資格喪失等証明書交付申請書 |
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| 健康保険出産育児一時金支給申請書 |
| 手書き用 |
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| 入力用 |
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| 健康保険出産育児一時金内払金支払依頼書 |
| 手書き用 |
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| 入力用 |
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| 健康保険被保険者出産育児一時金にかかる資格喪失等証明書交付申請書 |
| 手書き用 |
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| 入力用 |
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被保険者が業務外の事由により亡くなったとき
| 申請書名 |
手書き用 |
入力用 |
| 健康保険埋葬料（費）支給申請書 |
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病気やけがで移動が困難なとき
特定疾病で医療費自己負担の軽減措置を受けるとき
| 申請書名 |
手書き用 |
入力用 |
| 健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 |
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| 健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 |
| 手書き用 |
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| 入力用 |
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負傷で健康保険を使用するとき
任意継続の申請書
退職後に健康保険を任意継続で加入するとき
| 申請書名 |
手書き用 |
入力用 |
| 任意継続被保険者資格取得申出書 |
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任意継続被保険者が扶養する家族に異動があったとき
| 申請書名 |
手書き用 |
入力用 |
| 任意継続被保険者被扶養者（異動）届 |
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| 任意継続被保険者被扶養者（異動）届 |
| 手書き用 |
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| 入力用 |
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任意継続被保険者の資格を喪失するとき
| 申請書名 |
手書き用 |
入力用 |
| 任意継続被保険者資格喪失申出書 |
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任意継続被保険者の氏名や住所などが変わったとき
| 申請書名 |
手書き用 |
入力用 |
| 任意継続被保険者氏名 生年月日 性別 住所 電話番号変更（訂正）届 |
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| 任意継続被保険者氏名 生年月日 性別 住所 電話番号変更（訂正）届 |
| 手書き用 |
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| 入力用 |
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任意継続被保険者が扶養する家族の氏名や住所などが変わったとき
| 申請書名 |
手書き用 |
| 任意継続被扶養者変更（訂正）届 |
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口座振替により保険料を納付するとき
| 申請書名 |
手書き用 |
| 保険料預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書 |
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|
| 保険料預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書 |
| 手書き用 |
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保険料口座振替・自動払込辞退（取消）するとき
| 申請書名 |
手書き用 |
| 任意継続被保険者保険料口座振替・自動払込辞退（取消）届 |
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| 任意継続被保険者保険料口座振替・自動払込辞退（取消）届 |
| 手書き用 |
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健康保険任意継続の資格取得や保険料の納付に遅れたとき
| 申請書名 |
手書き用 |
入力用 |
| 任意継続被保険者資格取得申出・保険料納付遅延理由申出書 |
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| 任意継続被保険者資格取得申出・保険料納付遅延理由申出書 |
| 手書き用 |
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| 入力用 |
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健康保険法第118条第1項に該当したとき、または非該当になったとき
| 申請書名 |
手書き用 |
| 健康保険法第118条第1項該当・非該当届 |
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| 健康保険法第118条第1項該当・非該当届 |
| 手書き用 |
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資格情報のお知らせ交付等の申請書
健康保険の資格情報のお知らせを紛失・き損したときや氏名が変更になったとき
| 申請書名 |
手書き用 |
入力用 |
| 健康保険資格情報のお知らせ交付申請書 |
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| 健康保険資格情報のお知らせ交付申請書 |
| 手書き用 |
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| 入力用 |
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資格確認書の交付が必要なとき
| 申請書名 |
手書き用 |
入力用 |
| 健康保険資格確認書交付申請書 |
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高齢受給者証を紛失や破損した場合に、再交付を申請するとき
| 申請書名 |
手書き用 |
入力用 |
| 健康保険高齢受給者証再交付申請書 |
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| 健康保険高齢受給者証再交付申請書 |
| 手書き用 |
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| 入力用 |
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マイナンバー新規（変更）登録申出書
マイナンバーと保険証を紐付けるとき
| 申請書名 |
手書き用 |
| マイナンバー新規（変更）登録申出書 |
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医療費のお知らせ依頼書
医療費のお知らせの発行を希望する
健診に関する申請書
被扶養者が特定健康診査を受診するとき
| 申請書名 |
手書き用 |
| 特定健康診査受診券(セット券)申請書≪被扶養者(ご家族)≫ |
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| 特定健康診査受診券(セット券)申請書≪被扶養者(ご家族)≫ |
| 手書き用 |
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特定保健指導の対象となる被保険者が、特定保健指導の申込を行うとき
| 申請書名 |
手書き用 |
| 特定保健指導等の健康相談申込書≪被保険者(ご本人)≫ |
|
| 特定保健指導等の健康相談申込書≪被保険者(ご本人)≫ |
| 手書き用 |
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被保険者が肝炎ウイルス検査を受診するとき
| 申請書名 |
手書き用 |
| 令和7年度肝炎ウイルス検査申込書 |
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| 令和6年度肝炎ウイルス検査申込書 |
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| 令和7年度肝炎ウイルス検査申込書 |
| 手書き用 |
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| 令和6年度肝炎ウイルス検査申込書 |
| 手書き用 |
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交通事故や第三者行為によるケガの届
第三者（加害者）の行為によってケガをしたとき
申請書ネットプリント
協会けんぽの各種申請書を、全国のコンビニエンスストアに設置してあるマルチコピー機で即時に印刷できるサービスで、お急ぎの場合に便利です。
申請書の枚数・金額
ネットプリントは有料(※)です。
申請書の枚数・金額は下記からご確認ください。セブンイレブンの場合またはローソン、ファミリーマート、ミニストップなどの場合でご確認ください。
- 1枚あたり20円のプリント料金。ただし、協会けんぽホームページからダウンロードする場合は無料です。
ご利用手順について
届書・申請書作成支援サービスのご案内
届書・申請書作成支援サービスのご利用の流れについてはこちらからご確認ください。
