ローソン、ファミリーマート、ミニストップなどの場合
ローソン、ファミリーマート、ミニストップなどの店舗での印刷手順
- 店舗にあるマルチコピー機のメニューの「プリントサービス」から「ネットワークプリント」を選択
- 下記の10桁の申請書カテゴリ番号（ユーザー番号）を入力
- 画面で必要な申請書等を選択し、料金を投入してプリント
- すべての書類は、白黒印刷でご利用いただけます。
- 記入例以外の書類は、片面での印刷をお願いいたします。
ネットワークプリントできる申請書
健康保険給付の申請書
| ユーザー番号 | 申請書の種類 |
金額 |
サイズ |
| JHIA111111 （ｼﾞｪｲ･ｴｲﾁ･ｱｲ･ｴｰ･ ｲﾁ･ｲﾁ･ｲﾁ･ｲﾁ･ｲﾁ･ｲﾁ） |
【申請書】健康保険 療養費支給申請書（立替払等） |
40円 |
A4/2枚 |
| 【記入例】健康保険 療養費支給申請書（立替払等） |
40円 |
A3/2枚 |
|
| 【申請書】健康保険 療養費支給申請書（治療用装具） |
40円 |
A4/2枚 |
|
| 【添付資料様式】健康保険 療養費支給申請書（治療用装具） |
20円 |
A4/1枚 |
|
| 【記入例】健康保険 療養費支給申請書（治療用装具） |
40円 |
A3/2枚 |
|
| JHIA111112 （ｼﾞｪｲ･ｴｲﾁ･ｱｲ･ｴｰ･ ｲﾁ･ｲﾁ･ｲﾁ･ｲﾁ･ｲﾁ･ﾆ） |
【申請書】健康保険 高額療養費支給申請書 |
40円 |
A4/2枚 |
| 【記入例】健康保険 高額療養費支給申請書 |
40円 |
A3/2枚 |
|
| 【申請書】健康保険 限度額適用認定申請書 |
20円 |
A4/1枚 |
|
| 【記入例】健康保険 限度額適用認定申請書 |
20円 |
A3/1枚 |
|
| 【申請書】限度額適用・標準負担額減額認定申請書（低所得者の方） |
40円 |
A4/2枚 |
|
| 【記入例】限度額適用・標準負担額減額認定申請書（低所得者の方） |
40円 |
A3/2枚 |
|
| JHIA111113 （ｼﾞｪｲ･ｴｲﾁ･ｱｲ･ｴｰ･ ｲﾁ･ｲﾁ･ｲﾁ･ｲﾁ･ｲﾁ･ｻﾝ） |
【申請書】健康保険 特定疾病療養受領証交付申請書 |
20円 |
A4/1枚 |
| 【記入例】健康保険 特定疾病療養受領証交付申請書 |
20円 |
A3/1枚 |
|
| JHIA111114 （ｼﾞｪｲ･ｴｲﾁ･ｱｲ･ｴｰ･ ｲﾁ･ｲﾁ･ｲﾁ･ｲﾁ･ｲﾁ･ﾖﾝ） |
【申請書】健康保険 傷病手当金支給申請書 |
80円 |
A4/4枚 |
| 【添付資料様式】健康保険 傷病手当金支給申請書 |
20円 |
A4/1枚 |
|
| 【記入例】健康保険 傷病手当金支給申請書 |
60円 |
A3/3枚 |
|
| JHIA111115 （ｼﾞｪｲ･ｴｲﾁ･ｱｲ･ｴｰ･ ｲﾁ･ｲﾁ･ｲﾁ･ｲﾁ･ｲﾁ･ｺﾞ） |
【申請書】健康保険 負傷原因届 |
20円 |
A4/1枚 |
| 【記入例】健康保険 負傷原因届 |
20円 |
A3/1枚 |
|
| JHIA111116 （ｼﾞｪｲ･ｴｲﾁ･ｱｲ･ｴｰ･ ｲﾁ･ｲﾁ･ｲﾁ･ｲﾁ･ｲﾁ･ﾛｸ） |
【申請書】健康保険 出産手当金支給申請書 |
40円 |
A3/2枚 |
| 【添付資料様式】健康保険 出産手当金支給申請書 |
20円 |
A4/1枚 |
|
| 【記入例】健康保険 出産手当金支給申請書 |
40円 |
A3/2枚 |
|
| JHIA111117 （ｼﾞｪｲ･ｴｲﾁ･ｱｲ･ｴｰ･ ｲﾁ･ｲﾁ･ｲﾁ･ｲﾁ･ｲﾁ･ﾅﾅ） |
【申請書】出産育児一時金 内払金支払依頼書 |
40円 |
A4/2枚 |
| 【記入例】出産育児一時金 内払金支払依頼書 |
40円 |
A3/2枚 |
|
| 【申請書】出産育児一時金支給申請書（直接支払制度を利用しない場合） |
40円 |
A4/2枚 |
|
| 【記入例】出産育児一時金支給申請書（直接支払制度を利用しない場合） |
40円 |
A3/2枚 |
|
| JHIA111118 （ｼﾞｪｲ･ｴｲﾁ･ｱｲ･ｴｰ･ ｲﾁ･ｲﾁ･ｲﾁ･ｲﾁ･ｲﾁ･ﾊﾁ） |
【申請書】健康保険 埋葬料（費）支給申請書 |
40円 |
A4/2枚 |
| 【記入例】健康保険 埋葬料（費）支給申請書 |
40円 |
A3/2枚 |
任意継続の申請書
| ユーザー番号 | 申請書の種類 |
金額 |
サイズ |
| JHIA111119 （ｼﾞｪｲ･ｴｲﾁ･ｱｲ･ｴｰ･ ｲﾁ･ｲﾁ･ｲﾁ･ｲﾁ･ｲﾁ･ｷｭｳ） |
【申請書】任意継続被保険者 資格取得申出書 |
40円 |
A4/2枚 |
| 【記入例】任意継続被保険者 資格取得申出書 |
40円 |
A3/2枚 |
|
| 【申請書】任意継続被保険者 資格喪失申出書 |
20円 |
A4/1枚 |
|
| 【記入例】任意継続被保険者 資格喪失申出書 |
20円 |
A3/1枚 |
|
| 【申請書】任意継続被保険者 氏名 生年月日 性別 住所 電話番号 変更（訂正）届 |
20円 |
A4/1枚 |
|
| 【記入例】任意継続被保険者 氏名 生年月日 性別 住所 電話番号 変更（訂正）届 |
20円 |
A3/1枚 |
|
| 【申請書】任意継続被保険者 被扶養者（異動）届 |
20円 |
A4/1枚 |
|
| 【記入例】任意継続被保険者 被扶養者（異動）届 |
20円 |
A3/1枚 |
資格情報のお知らせ交付等の申請書
| ユーザー番号 | 申請書の種類 |
金額 |
サイズ |
| JHIA111110 （ｼﾞｪｲ･ｴｲﾁ･ｱｲ･ｴｰ･ ｲﾁ･ｲﾁ･ｲﾁ･ｲﾁ･ｲﾁ･ｾﾞﾛ） |
【申請書】健康保険 資格情報のお知らせ交付申請書 |
20円 |
A4/1枚 |
| 【記入例】健康保険 資格情報のお知らせ交付申請書 |
20円 |
A3/1枚 |
|
| 【申請書】健康保険 資格確認書交付申請書 |
20円 |
A4/1枚 |
|
| 【記入例】健康保険 資格確認書交付申請書 |
20円 |
A3/1枚 |
|
| 【申請書】健康保険 高齢受給者証再交付申請書 |
20円 |
A4/1枚 |
|
| 【記入例】健康保険 高齢受給者証再交付申請書 |
20円 |
A3/1枚 |