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特定健康診査受診券(セット券)申請書≪被扶養者(ご家族)≫
申請書


特定健康診査受診券（セット券）申請書

特定健康診査受診券（セット券）申請書　（手書き用）　（記入例） 

特定健康診査受診券（セット券）（参考）はこちら [pdfファイル] 

特定保健指導利用券（参考）はこちら [pdfファイル] 

 

※FAXでのお申込みはご遠慮ください。

※健診の詳細についてはこちらをご覧ください。 

 

添付書類

被扶養者のマイナンバーを記載した場合



被扶養者のマイナンバーは資格情報のお知らせ等の記号と番号が不明の場合のみご記入ください。


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