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健康保険療養費支給申請書(立替払等、治療用装具、生血、海外療養費)

申請書様式

申請書(治療用装具) (手書き用) (入力用) (記入例)

申請書(立替払、生血、臍帯血等) (手書き用) (入力用) (記入例)

申請書(海外療養費) (手書き用) (入力用) (記入例)

お読みください  申請書の印刷についてのお願い
入力用申請書の操作説明書
入力用申請書の利用案内

 

 

貼付台紙

  • マイナンバーの情報連携を行う場合(住民税非課税の方)

※入院時にやむを得ず医療費を自費で支払ったとき

※限度額適用・標準負担額減額認定証を提示しなかったことにより、入院時に支払った食事療養費を減額されない金額で支払ったとき


貼付台紙兼マイナンバー情報連携申出書はこちら

診療月が平成29年8月以降の申請の場合はマイナンバーの情報連携により被保険者の課税情報を確認するため、必ず添付してください。マイナンバーの情報連携を希望しない場合は、添付不要です。(被保険者の住民税の(非)課税証明書を添付するか申請書の証明欄に市区町村長の証明を受けてください。)

※診療月が、平成29年7月以前の申請については、マイナンバーの情報連携が利用できないため、添付不要です。(被保険者の住民税の(非)課税証明書を添付するか申請書の証明欄に市区町村長の証明を受けてください。) 

 

  • マイナンバーの情報連携を行わない場合

貼付台紙はこちら

被保険者のマイナンバーを記載した場合は、必ず添付してください。(被保険者のマイナンバーは、保険証の記号番号を記入した場合は記入不要です。)

制度

制度については、こちらをご覧ください。

 

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添付書類(記入例にも記載しております)

 

申請する給付の種類別に必要な添付書類

申請する給付の種類

添付書類 

立替払の場合

 

 

診療明細書(傷病名、診療内容の明細が記入されたもの)

○領収(明細)書

 

海外療養費の場合

 

 

 

海外療養費の添付書類について、詳しくはこちらをご覧ください

治療用装具の場合

 

 

 

 

 

○領収書(装具や眼鏡等の名称、種類およびその内訳別の費用額が記載されたもの)

医師の意見および装具装着証明書(弾性着衣等および小児弱視等の治療用眼鏡等除く)

弾性着衣等装着指示書(弾性着衣等に限る)

△眼鏡等作成指示書(小児弱視等の治療用眼鏡等に限る)

△検査書(小児弱視等の治療用眼鏡等に限る)

 

生血の場合

 

 

○輸血証明書

○領収書

 

臍帯血を搬送した場合

○領収書の原本(搬送に要した費用を証明した領収書の原本)

傷病名、搬送理由、搬送元・区間(詳細な経路)・期間・回数の事項を記載した医師または歯科医師の意見書

限度額適用・標準負担額減額認定証を提示しなかったことにより、入院時に支払った食事療養費を減額されない金額で支払った場合

○領収書(食事療養について支払った費用を証明した領収書の原本)

○限度額適用・標準負担額減額認定証の写し
 協会けんぽに限度額適用・標準負担額減額認定証の申請をしていなければ、申請書に、申請していない理由を記載してください。

申請する給付の種類に関係なく条件に該当する場合に必要な添付書類 

条件

 

添付書類

 

外傷の場合

 

負傷原因届

 

交通事故等第三者行為の場合

 

○第三者の行為による傷病届

 

被保険者死亡の場合

 

○(除籍)戸籍謄本又は戸籍抄本

 

1.マイナンバーの情報連携を行う場合(住民税非課税で次の(1)、(2)の場合)

(1)入院時にやむを得ず医療費を自費で支払ったとき

(2)限度額適用・標準負担額減額認定証を提示しなかったことにより、入院時に支払った食事療養費を減額されない金額で支払ったとき

※診療月が、平成29年7月以前の申請については、マイナンバーの情報連携ができないため、添付不要です。(被保険者の住民税の(非)課税証明書を添付してください。)

 

○本人確認書類

・マイナンバーカード(個人番号カード)をお持ちの場合
マイナンバーカードの表面・裏面の両方のコピーを添付してください。

・マイナンバーカードをお持ちでない場合
以下の添付書類 ① ② を貼付台紙兼マイナンバー情報連携申出書にどちらも貼付のうえ、申請書に添付してください。
①番号確認書類
個人番号通知のコピー、住民票(マイナンバーの記載のあるもの)、住民票記載事項証明書(マイナンバーの記載のあるもの)のうちどれか一つ
②身元確認書類
運転免許証のコピー、パスポートのコピー、その他官公署が発行する写真つき身分証明書のコピーのうちどれか一つ

2.マイナンバーの情報連携を行わない場合

被保険者のマイナンバーを記載した場合に添付してください。(被保険者のマイナンバーは、保険証の記号番号を記入した場合は記入不要です。)

○本人確認書類

・マイナンバーカード(個人番号カード)をお持ちの場合
マイナンバーカードの表面・裏面の両方のコピーを添付してください。

・マイナンバーカードをお持ちでない場合
以下の添付書類 ① ② を貼付台紙にどちらも貼付のうえ、申請書に添付してください。
①番号確認書類
個人番号通知のコピー、住民票(マイナンバーの記載のあるもの)、住民票記載事項証明書(マイナンバーの記載のあるもの)のうちどれか一つ
②身元確認書類
運転免許証のコピー、パスポートのコピー、その他官公署が発行する写真つき身分証明書のコピーのうちどれか一つ

 

※添付書類欄の記号について
○が付されている書類は、必ず添付してください。
△が付されている書類は、該当する場合には必ず添付してください。
□が付されている書類は、様式に必ず記入、証明を受けてください。
■が付されている書類は、該当する場合に様式に記入、証明を受けてください。
 

注意事項

※なお、添付書類については、主に必要とされるものを掲載しております。場合によっては、ここに掲載のない添付書類が必要となることもありますのでご了承ください。

※協会けんぽ支部窓口での現金によるお支払いは行っておりません。
(健康保険の給付金については、申請書に記入された振込希望口座へのお振込みとなります。)