閉じる
全国健康保険協会
について
こんな時に健保
健診・保健指導
健康サポート
医療費の節約
広報・イベント
PICK UP
閉じる
よくあるご質問
協会けんぽについて
閉じる
閉じる
閉じる
任意継続被保険者資格取得申出・保険料納付遅延理由申出書

申請書様式

申請書 (手書き用) (手書き用記入例) 

              (入力用)※正常に動作しない場合があるため、必ずPDFファイルをダウンロードし、Adobe Readerにより開いてください。

PDFファイルを表示するためには「Adobe Reader」(無償)が必要です。お持ちでない方は、下記のボタンをクリックして、ソフトウェアをダウンロードしてください。

アドビリーダーのダウンロードページに移動します。 


制度

天災地変等のやむを得ない事情で、健康保険任意継続の資格取得申出書の提出が遅れた場合や、保険料が納付期限までに納付できなかった場合は申出されることで遅延が認められます。

 

添付書類

なし

 

提出期限

期日までに資格取得申請または保険料納付できなかったときにすみやかに

 

注意事項

申出された場合でも、遅延理由が正当な理由と認められない場合があります。

申請書を選択
[健康保険給付の申請書]
[任意継続の申請書]
[被保険者証再交付等の申請書]
[マイナンバー新規(変更)登録申出書]
[医療費のお知らせ依頼]
[交通事故や第三者行為によるケガの届]
[健診の申込書]