任意継続被保険者氏名 生年月日 性別 住所 電話番号変更（訂正）届
申請書様式
お読みください
申請書
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添付書類
氏名、生年月日、性別を変更（訂正）する場合
被保険者証
（交付を受けている場合のみ）資格確認書、高齢受給者証、限度額適用認定証、限度額適用・標準負担額減額認定証、特定疾病療養受療証
- 被扶養者がいる場合は、被扶養者にかかる上記すべての証を併せて添付してください。
住所、電話番号を変更（訂正）する場合
なし
代理人が提出する場合
法定代理人の場合
- 戸籍謄本、その他法定代理人を証明する書類等
- 写真付き身分証明書のコピー
任意代理人の場合
- 委任状（任意様式〉
- 写真付き身分証明書のコピー
- 社会保険労務士が提出を代行する場合は、申請書等の提出代行欄に社会保険労務士のゴム印等記載があれば、委任状は不要です。また、代理人の身元確認書類は社会保険労務士証票のコピーでも構いません。
提出期限
当該事実の発生から5日以内
注意事項
同一都道府県内での住所変更の場合
保険証等はそのままご使用いただけます。
保険証裏面の住所記入欄を訂正の上、ご使用ください。
- 届出書をご提出いただく時期により、旧住所へ納付書をお送りする場合があります。
納付書を新住所へ転送するため、郵便局に転居届をご提出ください。
都道府県外への住所変更の場合
転出先（新住所地）を管轄する協会けんぽ都道府県支部へご提出ください。
後日、協会けんぽ都道府県支部から資格情報のお知らせ等を送付します。
なお、協会けんぽ都道府県支部から新しい資格情報のお知らせ等をお送りするまでの間は、これまでの保険証等はそのままご使用いただけます。
また、口座振替により保険料納付をされている方で、特にお申出がない場合は、転出先支部でも口座振替によるお支払いとなります。
- 転出後の初回保険料で、差額が生じた場合は、別途お送りする納付書により差額をお支払いいただきます。