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健康保険移送費支給申請書

申請書様式

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記入例

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貼付台紙

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被保険者のマイナンバーを記載した場合は、必ず添付してください。(被保険者のマイナンバーは、保険証の記号番号を記入した場合は記入不要です。)

 

制度

制度については、こちらをご覧ください。

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添付書類(記入例にも記載しております)

必要な添付書類
申請する給付の種類

添付書類

全て

 

 

○移送に要した費用の領収書、および、その明細のわかるもの

○以下の事項を記載した医師または歯科医師の意見書
 ・移送を必要と認めた理由(付添いがあったときは、併せてその付添いを必要と認めた理由)
 ・移送経路、移送方法および移送年月日
 ・診療年月日
 ・医師または歯科医師の記名および押印

△領収書等が外国語で記載されている場合は、翻訳者の住所・氏名を明記した翻訳文

申請する給付の種類に関係なく条件に該当する場合に必要な添付書類 

条件

添付書類

外傷の場合

負傷原因届

交通事故等第三者行為の場合

○第三者の行為による傷病届

被保険者死亡の場合

○(除籍)戸籍謄本又は戸籍抄本

被保険者のマイナンバーを記載した場合に添付してください。(被保険者のマイナンバーは、保険証の記号番号を記入した場合は記入不要です。)

○本人確認書類

・マイナンバーカード(個人番号カード)をお持ちの場合
マイナンバーカードの表面・裏面の両方のコピーを添付してください。

・マイナンバーカードをお持ちでない場合
以下の添付書類 ① ② を貼付台紙にどちらも貼付のうえ、申請書に添付してください。
①番号確認書類
個人番号通知のコピー、住民票(マイナンバーの記載のあるもの)、住民票記載事項証明書(マイナンバーの記載のあるもの)のうちどれか一つ
②身元確認書類
運転免許証のコピー、パスポートのコピー、その他官公署が発行する写真つき身分証明書のコピーのうちどれか一つ

※添付書類欄の記号について
○が付されている書類は、必ず添付してください。
△が付されている書類は、該当する場合には必ず添付してください。
□が付されている書類は、様式に必ず記入、証明を受けてください。
 

注意事項

※通院時、一時的・緊急的とは認められない場合は、移送費の支給の対象とはなりません。

※申請書は、移送に要した費用を支払った日から2年以内にご提出ください。

※添付書類については、主に必要とされるものを掲載しております。場合によっては、ここに掲載のない添付書類が必要となることもありますのでご了承ください。

※協会けんぽ支部窓口での現金によるお支払いは行っておりません。
(申請書に記入された振込希望口座へのお振込みとなります。)