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健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書

申請書様式

申請書 (手書き用) (手書き用記入例) 


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制度

制度については、こちらをご覧ください


添付書類

※被扶養者(旧被扶養者)も併せて申請する場合は、申請するすべての方の添付書類が必要です。
 旧被扶養者とは、後期高齢者医療制度の被保険者になったことにより、被扶養者でなくなった5年以内の方をいいます。

マイナンバーを利用した情報照会を希望しない場合

・市区町村の発行する(非)課税証明書、所得(課税)証明書のいずれか


その他の収入がある場合

・確定申告書のコピー

(青色申告の場合は「青色申告決算書」、白色申告の場合は「収支内訳書」等、収入の内訳が確認できる書類が必要)

 

提出期限

健康保険高齢受給者証(3割)の交付日より14日以内。
14日を越えて申請された場合は、やむを得ない理由があると認められる場合を除き、申請があった月の翌月から適用となります。

 

注意事項

・収入申告欄には、前年(1月から8月に医療機関を受診するときは(前々年)の収入額をすべてご記入ください。ただし、退職金及び公租公課の対象とならない収入(障害または適用にかかる年金・恩給等、戦没者の遺族に対する特別弔慰金、児童手当・児童扶養手当等、災難弔慰金など)は除きます。
・市区町村民税を課されているかいないかにかかわらず、70歳以上の被保険者及び被扶養者それぞれの収入額を給与・公的年金・その他の収入に分けてご記入ください。

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