申請書様式
申請書 （手書き用） （手書き用記入例）
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制度
制度については、こちらをご覧ください
添付書類
※被扶養者（旧被扶養者）も併せて申請する場合は、申請するすべての方の添付書類が必要です。
旧被扶養者とは、後期高齢者医療制度の被保険者になったことにより、被扶養者でなくなった5年以内の方をいいます。
マイナンバーを利用した情報照会を希望しない場合
・市区町村の発行する（非）課税証明書、所得（課税）証明書のいずれか
その他の収入がある場合
・確定申告書のコピー
（青色申告の場合は「青色申告決算書」、白色申告の場合は「収支内訳書」等、収入の内訳が確認できる書類が必要）
提出期限
健康保険高齢受給者証（3割）の交付日より14日以内。
14日を越えて申請された場合は、やむを得ない理由があると認められる場合を除き、申請があった月の翌月から適用となります。
注意事項
・収入申告欄には、前年（1月から8月に医療機関を受診するときは（前々年）の収入額をすべてご記入ください。ただし、退職金及び公租公課の対象とならない収入（障害または適用にかかる年金・恩給等、戦没者の遺族に対する特別弔慰金、児童手当・児童扶養手当等、災難弔慰金など）は除きます。
・市区町村民税を課されているかいないかにかかわらず、70歳以上の被保険者及び被扶養者それぞれの収入額を給与・公的年金・その他の収入に分けてご記入ください。
