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健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書

申請書様式

申請書 (手書き用) (手書き用記入例) 

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制度


添付書類

マイナンバーを利用した情報照会により、非課税情報を確認することも可能です。照会を希望しない場合は非課税証明書をご提出ください。
  収入証明書類所得区分
(参考)
マイナンバーを利用した情報照会を希望する場合マイナンバーを利用した情報照会を希望しない場合
市区町村民税非課税の方不要(※)被保険者の(非)課税証明書低所得者(70歳未満)
低所得者Ⅱ(70歳以上)
被保険者および被扶養者すべてが、収入から必要経費・控除額を引いた後の所得がない方不要(※) 被保険者および被扶養者の(非)課税証明書低所得者Ⅰ(70歳以上)
※マイナンバーを利用した情報照会を希望する場合でも、協会けんぽがマイナンバーを未収録である場合や、照会の結果、情報を照会できない場合は、添付書類の提出が必要になる場合があります。

以下は当てはまる方のみご提出ください。
「限度額適用・標準負担額減額認定」の適用を受けることにより生活保護を必要としなくなる方 〇「限度額適用・標準負担額減額認定該当」と記載された「保護却下通知書」もしくは、「保護廃止決定通知書」 
長期入院(申請月以前の1年間で90日を超えて入院)される方

○入院期間を証明する書類(入院期間が記載されている領収書など)

被保険者のマイナンバーを記載した場合

本人確認書類貼付台紙

被保険者のマイナンバーは、被保険者証の記号と番号が不明の場合のみご記入ください。

注意事項

有効期間

申請月の初日(健康保険加入月に申請された場合は資格取得日)から初めて到来する7月末日が有効期間となります。

認定対象者について

70歳未満の低所得者以外の方は「健康保険限度額適用認定申請書」(別様式)をご提出ください。

申請書を選択
[健康保険給付の申請書]
[任意継続の申請書]
[被保険者証再交付等の申請書]
[マイナンバー新規(変更)登録申出書]
[医療費のお知らせ依頼]
[交通事故や第三者行為によるケガの届]
[健診の申込書]