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健康保険高額療養費支給申請書

申請書様式

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 お読みください  申請書の印刷についてのお願い

記入例

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貼付台紙

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被保険者のマイナンバーを記載した場合は、必ず添付してください。(被保険者のマイナンバーは、保険証の記号番号を記入した場合は記入不要です。)

 

制度

制度については、こちらをご覧ください。

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添付書類(記入例にも記載しております)

以下に当てはまる場合に添付いただくもの(詳しくは、協会けんぽ都道府県支部へお問い合わせください) 

ケガ(負傷)の場合 「負傷原因届」
第三者による傷病の場合 「第三者行為による傷病届」
自己負担限度額の所得区分が低所得者になる方

●低所得者の添付書類について

所得区分 添付書類
低所得者 被保険者の住民税の(非)課税証明書
※申請書の証明欄に証明を受けた場合は不要
低所得者Ⅱ
低所得者Ⅰ 被保険者および被扶養者全員の所得額がわかる書類
(所得証明書など)

※4月から7月診療分については前年度の証明が、8月から翌年3月診療分については当年度の証明が必要になります。

(例)

・平成24年8月診療分~平成25年7月診療分:平成24年度(平成23年中収入)の証明書

・平成25年8月診療分~平成26年7月診療分:平成25年度(平成24年中収入)の証明書

低所得者の適用を受けることにより生活保護を必要としなくなる方 「限度額適用・標準負担額減額認定該当」と記載された「保護却下通知書」もしくは「保護廃止決定通知書」

 

公的制度から医療費の助成を受け、窓口負担が軽減されている方 助成を受けた診療についての、医療機関からの領収書
被保険者が亡くなられ、相続人の方が請求する場合 被保険者との続柄がわかる「戸籍謄本」等
 被保険者のマイナンバーを記載した場合(被保険者のマイナンバーは、保険証の記号番号を記入した場合は記入不要です。)

○本人確認書類

・マイナンバーカード(個人番号カード)をお持ちの場合
マイナンバーカードの表面・裏面の両方のコピーを添付してください。

・マイナンバーカードをお持ちでない場合
以下の添付書類 ① ② を貼付台紙にどちらも貼付のうえ、申出書に添付してください。
①番号確認書類
個人番号通知のコピー、住民票(マイナンバーの記載のあるもの)、住民票記載事項証明書(マイナンバーの記載のあるもの)のうちどれか一つ
②身元確認書類
運転免許証のコピー、パスポートのコピー、その他官公署が発行する写真つき身分証明書のコピーのうちどれか一つ

 

注意事項

※なお、添付書類については、主に必要とされるものを掲載しております。場合によっては、ここに掲載のない添付書類が必要となることもありますのでご了承ください。

※協会けんぽ支部窓口での現金によるお支払いは行っておりません。
(健康保険の給付金については、申請書に記入された振込希望口座へのお振込みとなります。)