申請書 （手書き用） （手書き用記入例）
（入力用） ※必ずPDFファイルをダウンロードし、Adobe Readerにより開いてください。（操作方法は「入力用申請書の利用案内」をご確認ください）
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被保険者のマイナンバーは、記号と番号が不明の場合のみご記入ください。
なお、代理人が提出する場合は、以下の書類も併せて必要です。
〈法定代理人の場合〉
・戸籍謄本、その他法定代理人を証明する書類等
・写真付き身分証明書のコピー
〈 任意代理人の場合〉
・委任状（任意様式〉
・写真付き身分証明書のコピー
※社会保険労務士が提出を代行する場合は、申請書等の提出代行欄に社会保険労務士のゴム印等記載があれば、委任状は不要です。また、代理人の身元確認書類は社会保険労務士証票のコピーでも構いません。
すみやかに
資格確認書の交付を受けたあとに、なくしていた資格確認書が見つかった場合は見つかった資格確認書を協会けんぽ都道府県支部にご返却ください。
会社にお勤めの方：申請書受付後、不備が無ければ1週間程度でお勤めの事業所にお届けいたします。
任意継続の方：申請書受付後、不備等が無ければ1週間程度で被保険者様の住所宛にお届けいたします。
