健康保険資格確認書交付申請書 | 申請書

紙の申請書を郵送提出いただく方法と、電子申請サービス（令和8年1月13日サービス開始）を利用してオンライン申請する方法があります。

紙の申請書は、ご加入されている協会けんぽ支部へご郵送ください。
ご加入の支部は、「資格情報のお知らせ」または「資格確認書」にてご確認いただけます。

都道府県支部の宛先はこちら

電子申請サービスを利用して申請する場合は、提出先をお選びいただく必要はございません（社会保険労務士の方は支部指定が必要です）。

電子申請サービスについてはこちら

申請書　（手書き用）　（手書き用記入例）
　　　　　　（入力用）　※必ずPDFファイルをダウンロードし、Adobe Readerにより開いてください。（操作方法は「入力用申請書の利用案内」をご確認ください）

このPDFファイルを表示するためには「Adobe Reader」(無償)が必要です。お持ちでない方は、下記のボタンをクリックして、ソフトウェアをダウンロードしてください。

き損の場合

・資格確認書

（電子申請の場合、別途郵送にて協会けんぽ都道府県支部にご返却ください。）

被保険者のマイナンバーは、資格情報のお知らせ等に記載されている記号と番号が不明の場合のみご記入ください。

＜ご注意ください＞
こちらは紙の申請に限定した添付書類の取扱いです。
電子申請では、マイナンバーが記載された画像はアップロードいただけません。

電子申請についてはこちら

なお、代理人が提出する場合は、以下の書類も併せて必要です。

〈法定代理人の場合〉

・戸籍謄本、その他法定代理人を証明する書類等

・写真付き身分証明書のコピー

〈任意代理人の場合〉

・委任状（任意様式〉

・写真付き身分証明書のコピー

※社会保険労務士が提出を代行する場合は、申請書等の提出代行欄に社会保険労務士のゴム印等記載があれば、委任状は不要です。また、代理人の身元確認書類は社会保険労務士証票のコピーでも構いません。

すみやかに

資格確認書の交付を受けたあとに、なくしていた資格確認書が見つかった場合は見つかった資格確認書を協会けんぽ都道府県支部にご返却ください。

会社にお勤めの方：申請書受付後、不備が無ければ1週間程度でお勤めの事業所にお届けいたします。
任意継続の方：申請書受付後、不備等が無ければ1週間程度で被保険者様の住所宛にお届けいたします。

このカテゴリーの他のページ