健康保険高齢受給者証再交付申請書
申請書様式
お読みください
申請書（健康保険高齢受給者証再交付）
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制度
添付書類
き損の場合
- 高齢受給者証
被保険者のマイナンバーを記載した場合
被保険者のマイナンバーは、「資格情報のお知らせ」に記載されている記号と番号が不明の場合のみご記入ください。
なお、代理人が提出する場合は、以下の書類も併せて必要です。
法定代理人の場合
- 戸籍謄本、その他法定代理人を証明する書類等
- 写真付き身分証明書のコピー
任意代理人の場合
- 委任状（任意様式〉
- 写真付き身分証明書のコピー
- 社会保険労務士が提出を代行する場合は、申請書等の提出代行欄に社会保険労務士のゴム印等記載があれば、委任状は不要です。また、代理人の身元確認書類は社会保険労務士証票のコピーでも構いません。
提出期限
すみやかに
注意事項
高齢受給者証の再交付を受けたあとに、古い方（なくしていた方）の高齢受給者証が見つかった場合は、古い方の高齢受給者証を協会けんぽ都道府県支部にご返却ください。