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任意継続被保険者資格喪失申出書

申請書様式

申請書 (手書き用) (入力用) (記入例)

 

お読みください  申請書の印刷についてのお願い
入力用申請書の操作説明書
入力用申請書の利用案内 

 

 

貼付台紙

貼付台紙はこちら

被保険者のマイナンバーを記載した場合は、必ず添付してください。(被保険者のマイナンバーは、保険証の記号番号を記入した場合は記入不要です。)

 

 

制度

制度については、こちらをご覧ください。

 

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提出者

被保険者

 

添付書類(記入例にも記載しております)

必要な添付書類
申請する給付の種類

添付書類

全て

○保険証(被扶養者分含む)

△証回収不能・滅失届

△高齢受給者証(被扶養者分含む)

△特定疾病療養受療証(被扶養者分含む)

△健康保険限度額適用認定証(被扶養者分含む)

△限度額適用・標準負担額減額認定証(被扶養者分含む)

 被保険者のマイナンバーを記載した場合(被保険者のマイナンバーは、保険証の記号番号を記入した場合は記入不要です。) ○本人確認書類

・マイナンバーカード(個人番号カード)をお持ちの場合
マイナンバーカードの表面・裏面の両方のコピーを添付してください。

・マイナンバーカードをお持ちでない場合
以下の添付書類 ① ② を貼付台紙にどちらも貼付のうえ、申出書に添付してください。
①番号確認書類
個人番号通知のコピー、住民票(マイナンバーの記載のあるもの)、住民票記載事項証明書(マイナンバーの記載のあるもの)のうちどれか一つ
②身元確認書類
運転免許証のコピー、パスポートのコピー、その他官公署が発行する写真つき身分証明書のコピーのうちどれか一つ

※添付書類欄の記号について
○が付されている書類は、必ず添付してください。
△が付されている書類は、該当する場合には必ず添付してください。
 

提出期限

健康保険の被保険者または後期高齢者医療保険の被保険者になったときすみやかに

 

注意事項

※なお、ご案内している添付書類は主に必要とされるものを掲載しております。場合によっては、ここに掲載のない添付書類が必要となることもありますのでご了承ください。