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健康保険埋葬料（費）支給申請書

申請書様式

お読みください

申請書

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制度

添付書類

被保険者が亡くなり、被扶養者が申請する場合
被扶養者が亡くなり、被保険者が申請する場合

○事業主による死亡の証明

（証明が受けられない方は〔A〕をご参照ください。）
被保険者が亡くなり、被扶養者以外の被保険者により生計維持されていた方が申請する場合 ○住民票（亡くなった被保険者と申請者が記載されているもの）
○住居が別の場合は、定期的な仕送りの事実のわかる預貯金通帳や現金書留のコピーまたは亡くなった被保険者が申請者の公共料金等を支払ったことがわかる領収書など
被保険者が亡くなり、被保険者により生計維持されていた方がいない場合で、実際に埋葬を行った方が申請する場合 ○領収書（支払った方のフルネームおよび埋葬に要した費用額が記載されているもの）
○埋葬に要した費用の明細書（費用の内訳がわかるもの）
事業主の証明を受けられない場合〔A〕
任意継続被保険者（被扶養者）が亡くなった場合		 下記に挙げるもののうちいずれか一つ
○埋葬許可証または火葬許可証のコピー
○死亡診断書、死体検案書または検視調書のコピー
○亡くなった方の戸籍（除籍）謄（抄）本
○住民票など 
請求する死亡の原因が仕事中（業務上）または通勤途中によるものであって、労働（通勤）災害の給付を請求中の場合 ○労働基準監督署への照会に関する同意書
死亡原因の負傷が第三者の行為による場合 ○第三者行為による傷病届
被保険者のマイナンバーを記載した場合
（被保険者のマイナンバーは、資格情報のお知らせ等に記載されている記号番号を記入した場合は記入不要です。）		 ○本人確認書類
　・マイナンバーカード（個人番号カード）をお持ちの場合
マイナンバーカードの表面・裏面の両方のコピーを貼付台紙に添付してください。
　・マイナンバーカードをお持ちでない場合
以下の添付書類①②を貼付台紙にどちらも貼付の上、申出書に添付してください。
①番号確認書類
　住民票（マイナンバーの記載のあるもの）、住民票記載事項証明書（マイナンバーの記載のあるもの）のうちいずれか一つ
②身元確認書類
　運転免許証のコピー、パスポートのコピー、その他官公署が発行する写真つき身分証明書のコピーのうちどれか一つ

なお、代理人が提出する場合は、以下の書類も併せて必要です。
〈法定代理人の場合〉
○戸籍謄本、その他法定代理人を証明する書類等
○写真付き身分証明書のコピー
〈任意代理人の場合〉
○委任状（任意の様式）
○写真付き身分証明書のコピー
※社会保険労務士が提出を代行する場合は、申請書等の提出代行欄に社会保険労務士のゴム印等記載があれば委任状は不要です。また、代理人の身元確認書類は社会保険労務士証票のコピーでも構いません。

申請期限

健康保険給付を受ける権利は、受けることができるようになった日の翌日（消滅時効の起算日）から2年で時効になります。消滅時効の起算日は、以下の通りです。

種類 消滅時効の起算日
埋葬料
家族埋葬料		 死亡年月日の翌日
埋葬費 埋葬年月日の翌日

注意事項

添付書類について

主に必要とされるものを掲載しております。場合によっては、ここに掲載のない添付書類が必要となることもありますのでご了承ください。