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医療費のお知らせ依頼書
申請書

依頼書様式

※2024年12月から様式を変更し、「特定の診療科の発行希望欄」の記入が不要となりました。

依頼書 　　記入例 

このPDFファイルを表示するためには「Adobe Reader」(無償)が必要です。お持ちでない方は、下記のボタンをクリックして、ソフトウェアをダウンロードしてください。

アドビリーダーのダウンロードページに移動します。

 





添付書類

ご遺族の依頼の場合

  •  ご遺族の本人確認書類 
公的機関等が発行するもので、氏名、生年月日及び住所の記載があるもの。
例）運転免許証のコピー等

  •  ご遺族と加入者の関係確認書類 
加入者が亡くなられたことが確認できること及び加入者の遺族であることが確認できるもの。
（依頼をする日前30日以内に作成されたものに限ります。コピーと指定していないものは原本が必要です。）
例）・戸籍謄本（または抄本）　・住民票（除票）　・死亡診断書のコピー


 

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