健康保険法第118条第1項該当・非該当届 | 申請書

紙の申請書を郵送提出いただく方法と、電子申請サービス（令和8年1月13日サービス開始）を利用してオンライン申請する方法があります。

紙の申請書は、ご加入されている協会けんぽ支部へご郵送ください。
ご加入の支部は、「資格情報のお知らせ」または「資格確認書」にてご確認いただけます。

都道府県支部の宛先はこちら

電子申請サービスを利用して申請する場合は、提出先をお選びいただく必要はございません（社会保険労務士の方は支部指定が必要です）。

電子申請サービスについてはこちら

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代理人が提出する場合は、以下の書類も併せて必要です。

〈法定代理人の場合〉

・戸籍謄本、その他法定代理人を証明する書類等

・写真付き身分証明書のコピー

〈任意代理人の場合〉

・委任状（任意様式〉

・写真付き身分証明書のコピー

※社会保険労務士が提出を代行する場合は、申請書等の提出代行欄に社会保険労務士のゴム印等記載があれば、委任状は不要です。また、代理人の身元確認書類は社会保険労務士証票のコピーでも構いません。

当該事実の発生から5日以内

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