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・申請書の印刷についてのお願い ・入力用申請書の利用案内 |
（入力用） ※必ずPDFファイルをダウンロードし、Adobe Readerにより開いてください。（操作方法は「入力用申請書の利用案内」をご確認ください）
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支給開始日以前の12か月以内で事業所に変更があった場合 |
・以前の各事業所の名称、所在地及び各事業所に使用されていた期間がわかる書類（健康保険加入状況等申告書） 詳細は記入例をご覧ください。 |
| 被保険者が亡くなられ、相続人の方が請求する場合 | ・被保険者との続柄がわかる「戸籍謄本」等 |
| 被保険者のマイナンバーを記載した場合 （被保険者のマイナンバーは、資格情報のお知らせ等に記載されている記号番号を記入した場合は記入不要です。） ＜ご注意ください＞ こちらは紙の申請に限定した添付書類の取扱いです。 電子申請では、マイナンバーが記載された画像はアップロードいただけません。 また、社会保険労務士が提出を代行する場合において、電子申請サービスを利用される場合は委任状が必要です。 電子申請についてはこちら |
・本人確認書類 ・マイナンバーカード（個人番号カード）をお持ちの場合 マイナンバーカードの表面・裏面の両方のコピーを貼付台紙に添付してください。 ・マイナンバーカードをお持ちでない場合 以下の添付書類①②を貼付台紙にどちらも貼付の上、申出書に添付してください。 ①番号確認書類 住民票（マイナンバーの記載のあるもの）、住民票記載事項証明書（マイナンバーの記載のあるもの）のうちいずれか一つ ②身元確認書類 運転免許証のコピー、パスポートのコピー、その他官公署が発行する写真つき身分証明書のコピーのうちいずれか一つ なお、代理人が提出する場合は、以下の書類も併せて必要です。 〈法定代理人の場合〉 ・戸籍謄本、その他法定代理人を証明する書類等 ・写真付き身分証明書のコピー 〈任意代理人の場合〉 ・委任状（任意の様式） ・写真付き身分証明書のコピー ※社会保険労務士が提出を代行する場合は、申請書等の提出代行欄に社会保険労務士のゴム印等記載があれば委任状は不要です。また、代理人の身元確認書類は社会保険労務士証票のコピーでも構いません。 |
健康保険給付を受ける権利は、受けることができるようになった日の翌日（消滅時効の起算日）から2年で時効になります。出産手当金の消滅時効の起算日は、出産のため労務に服さなかった日ごとにその翌日となります。
※なお、添付書類については、主に必要とされるものを掲載しております。場合によっては、ここに掲載のない添付書類が必要となることもありますのでご了承ください。
申請書