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健康保険傷病手当金支給申請書

申請書様式・添付書類

申請書 (手書き用) (入力用) (記入例)

   添付書類はこちら (申請期間の初日に属する月まで現事業所での12ヵ月の資格期間がない場合、この書類を添付していただく必要があります。詳細は記入例をご覧ください。)

 

お読みください  申請書の印刷についてのお願い
入力用申請書の操作説明書
入力用申請書の利用案内

 

 

貼付台紙

貼付台紙はこちら

被保険者のマイナンバーを記載した場合は、必ず添付してください。(被保険者のマイナンバーは、保険証の記号番号を記入した場合は記入不要です。)

 

制度

制度については、こちらをご覧ください。

 

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添付書類(記入例にも記載しております)

 

必要な添付書類
申請する給付の種類

添付書類

 

全て

 

 

 

 

 

 

□療養担当者の意見書

□申請書3~4ページの記載内容が多い場合は、添付書類として当該ページをコピーしてご使用ください。

■事業主の証明

【初回申請時および変更が生じた都度】

△年金証書のコピー

△年金額改定通知書のコピー

△休業補償給付支給決定通知書のコピー 

 

申請する給付の種類に関係なく条件に該当する場合に必要な添付書類  

 

 

条件

 

添付書類

 

外傷の場合

 

負傷原因届

 

交通事故等第三者行為の場合

 

○第三者の行為による傷病届

 

被保険者死亡の場合

 

○(除籍)戸籍謄本又は戸籍抄本

 被保険者のマイナンバーを記載した場合(被保険者のマイナンバーは、保険証の記号番号を記入した場合は記入不要です。) ○本人確認書類

・マイナンバーカード(個人番号カード)をお持ちの場合
マイナンバーカードの表面・裏面の両方のコピーを添付してください。

・マイナンバーカードをお持ちでない場合
以下の添付書類 ① ② を貼付台紙にどちらも貼付のうえ、申出書に添付してください。
①番号確認書類
個人番号通知のコピー、住民票(マイナンバーの記載のあるもの)、住民票記載事項証明書(マイナンバーの記載のあるもの)のうちどれか一つ
②身元確認書類
運転免許証のコピー、パスポートのコピー、その他官公署が発行する写真つき身分証明書のコピーのうちどれか一つ

 

※添付書類欄の記号について
○が付されている書類は、必ず添付してください。
△が付されている書類は、該当する場合には必ず添付してください。
□が付されている書類は、様式に必ず記入、証明を受けてください。
■が付されている書類は、該当する場合に様式に記入、証明を受けてください。
 

注意事項

※なお、添付書類については、主に必要とされるものを掲載しております。場合によっては、ここに掲載のない添付書類が必要となることもありますのでご了承ください。

※協会けんぽ支部窓口での現金によるお支払いは行っておりません。
(健康保険の給付金については、申請書に記入された振込希望口座へのお振込みとなります。)