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任意継続被保険者資格取得申出書

申請書様式

申請書 (手書き用) (手書き用記入例)

                   (入力用)

 ※被扶養者のマイナンバー記載欄は、必ず記入してください。

 お読みください 申請書の印刷についてのお願い
入力用申請書の操作説明書
入力用申請書の利用案内

 

 

貼付台紙

貼付台紙はこちら

被保険者のマイナンバーを記載した場合は、必ず添付してください。(被保険者のマイナンバーは、保険証の記号番号を記入した場合は記入不要です。)

扶養に関する申立書

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被扶養者の認定を受けようとすると場合であって次のいずれかに該当するときに、この申立書をご記入ください。

①被扶養者の要件を満たすことを確認するために必要な添付書類を提出できない場合

②認定を受けようとする方の個人番号(マイナンバー)を記入できない場合

被扶養者現況申出書(海外に在住し日本国内に住所を有しない被扶養者用)

申立書はこちら

海外に在住している家族を被扶養者にするときに、この申立書をご記入ください。

〈添付書類〉
①被保険者との続柄が確認できる公的書類
②公的機関又は勤務先から発行された収入証明書
③仕送り額の確認できる書類(金融機関発行の振込依頼書又は振込先の通帳の写し)

制度

制度については、こちらをご覧ください。

 

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提出者

被保険者

 

添付書類

記入例参照

 

提出期限

退職日の翌日から20日以内

 

注意事項

※なお、ご案内している添付書類は主に必要とされるものを掲載しております。場合によっては、ここに掲載のない添付書類が必要となることもありますのでご了承ください。