ページ上部です

任意継続被保険者資格取得申出書

申請書様式

申請書 (手書き用) (入力用) (記入例)

 ※被扶養者のマイナンバー記載欄は、必ず記入してください。

 お読みください 申請書の印刷についてのお願い
入力用申請書の操作説明書
入力用申請書の利用案内

 

 

貼付台紙

貼付台紙はこちら

被保険者のマイナンバーを記載した場合は、必ず添付してください。(被保険者のマイナンバーは、保険証の記号番号を記入した場合は記入不要です。)

扶養に関する申立書

申立書はこちら

被扶養者の認定を受けようとすると場合であって次のいずれかに該当するときに、この申立書をご記入ください。

①被扶養者の要件を満たすことを確認するために必要な添付書類を提出できない場合

②認定を受けようとする方の個人番号(マイナンバー)を記入できない場合

制度

制度については、こちらをご覧ください。

 

このPDFファイルを表示するためには「Adobe Reader」(無償)が必要です。お持ちでない方は、下記のボタンをクリックして、ソフトウェアをダウンロードしてください。

アドビリーダーのダウンロードページに移動します。

 

 

 

提出者

被保険者

 

添付書類(記入例にも記載しております) 

条件に該当する場合に必要な添付書類

条件

添付書類

被扶養者がいる場合

 

○被扶養者届

(生計維持、及び同一世帯に関する証明として、「住民票」「課税(非課税)証明書」等が必要な場合があります。

○扶養に関する申立書

被扶養者の認定を受けようとすると場合であって次のいずれかに該当するときに、この申立書をご記入ください。

①被扶養者の要件を満たすことを確認するために必要な添付書類を提出できない場合

②認定を受けようとする方の個人番号(マイナンバー)を記入できない場合

被保険者のマイナンバーを記載した場合(被保険者のマイナンバーは、保険証の記号番号を記入した場合は記入不要です。)

○本人確認書類

・マイナンバーカード(個人番号カード)をお持ちの場合
マイナンバーカードの表面・裏面の両方のコピーを添付してください。

・マイナンバーカードをお持ちでない場合
以下の添付書類 ① ② を貼付台紙にどちらも貼付のうえ、申出書に添付してください。
①番号確認書類
個人番号通知のコピー、住民票(マイナンバーの記載のあるもの)、住民票記載事項証明書(マイナンバーの記載のあるもの)のうちどれか一つ
②身元確認書類
運転免許証のコピー、パスポートのコピー、その他官公署が発行する写真つき身分証明書のコピーのうちどれか一つ

被扶養者についての説明はこちらをご覧ください

※添付書類欄の記号について
○が付されている書類は、必ず添付してください。

 

提出期限

退職日の翌日から20日以内

 

注意事項

※なお、ご案内している添付書類は主に必要とされるものを掲載しております。場合によっては、ここに掲載のない添付書類が必要となることもありますのでご了承ください。