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任意継続被保険者資格取得申出書

申請書様式

申請書 (手書き用) (手書き用記入例) 

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制度



添付書類

退職日が確認できる書類(任意)

次のいずれかを添付してください。
・退職証明書のコピー、雇用保険被保険者離職票のコピー、健康保険被保険者資格喪失届のコピー等、事業主または公的機関が作成した資格喪失の事実が確認できる書類
・申出書の健康保険資格喪失証明欄(事業主記入用)への記載  

※添付(記載)がない場合でも、お手続きは可能ですが、被保険者証の発行は、日本年金機構から資格喪失記録の提供を受けた後に行います。

口座振替により保険料の納付を希望する場合

口座振替依頼書(任継続加入後でもお手続きいただけます。)

被扶養者となる方がいる場合


〇被扶養者となる方が国内居住

次に該当する書類を添付してください。具体的な確認書類については、確認書類の具体例をご覧ください。

 在職時より引き続き被扶養者となる場合任意継続の資格取得と同時に
新たに被扶養者となる場合 
 マイナンバーによる情報照会の実施を
希望する場合
マイナンバーによる情報照会の実施を
希望しない場合 
被保険者と同居・添付書類不要(※)・収入を証明する書類・続柄を証明する書類
・収入を証明する書類
・同居していることを証明する書類 
被保険者と別居・仕送りの事実と1回あたりの
仕送り額が確認できる書類 
・収入を証明する書類
・仕送りの事実と1回あたりの
仕送り額が確認できる書類
・続柄を証明する書類
・収入を証明する書類
・仕送りの事実と1回あたりの
仕送り額が確認できる書類 
※マイナンバーによる照会の結果、情報を取得できない場合は、添付書類の提出が必要になる場合があります。
 〔情報を取得できない場合〕
  ・協会けんぽでマイナンバーが未収録の場合
  ・照会先の市区町村等から収入等に係る回答を得ることができなかった場合 等

 (確認書類の具体例)
①続柄を証明する書類:戸籍謄(抄)本、または、世帯全員が記載されている住民票
②収入を証明する書類:所得証明書、(非)課税証明書、給与証明書、離職票のコピー、直近の年金額改定(振込)通知書のコピー、確定申告書のコピー(青色申告の場合は「青色申告決算書」、白色申告の場合は「収支報告書」等、収入の内訳が確認できる書類が必要)等 → 16歳未満の場合は添付不要(学生の場合でも16歳以上の方は添付が必要)
③同居していることを証明する書類:同居が確認できる、世帯全員が記載されている住民票
④仕送りの事実と1回あたりの仕送り額が確認できる書類:預金通帳のコピー、現金書留控えのコピー等 → 16歳未満及び16歳以上の学生の場合は添付不要 


〇被扶養者となる方が海外居住

  • (国内居住である場合は添付書類に加えて)海外特例要件に該当することの確認書類
海外特例要件確認書類
①海外に留学している(留学)査証(ビザ)、学生証、在学証明書、入学証明書の写し
②海外に赴任する被保険者に同居する家族
(同行家族)
査証(ビザ)、海外赴任辞令、海外の公的機関が発行
する居住証明書等の写し
③観光、保養又はボランティア活動その他就労以外の
目的で一時的に海外に渡航する家族(特定活動)
査証(ビザ)、ボランティア派遣機関の証明、
ボランティアの参加同意書等の写し
④被保険者が海外に赴任している間に当該被保険者との
身分関係が生じた家族(海外婚姻等)(海外赴任中に生
まれた被保険者の子ども、海外赴任中に結婚した被保険者の配偶者など)
出生や婚姻等を証明する書類等の写し
⑤上記①~④まで掲げるもののほか、渡航目的でその他の事情を考慮して
日本国内に生活の基礎があると認められる家族
個別に判断
※確認書類が外国語で作成されている場合は、翻訳者の署名がされた翻訳文の添付が必要です。

被保険者のマイナンバーを記載した場合


本人確認書類貼付台紙

被保険者のマイナンバーは、被保険者証の記号と番号が不明の場合のみご記入ください。

 

提出期限

退職日の翌日から20日以内

 

注意事項

 〇ワクチン接種業務に従事する医療職の被扶養者の収入確認の特例について
  • 新型コロナウイルスワクチン接種業務に従事したことにより得た給与収入は、特例により、扶養認定時の収入に算定されません。 (詳しくはこちら
 
 〇人手不足による労働時間延長等に伴う一時的な収入変動がある場合の特例について
 

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