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交通事故や第三者行為による傷病届

申請書様式

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添付書類

必要な添付書類

申請する給付の種類 添付書類
交通事故の場合

「交通事故証明書」を必ず添付してください。その際、「物件事故」となっている場合は、届出等様式にある「人身事故証明書入手不能理由書」が必要となります。

交通事故証明書の発行について
（自動車安全運転センターのページへリンクします）
被保険者のマイナンバーを記載した場合
（被保険者のマイナンバーは、資格情報のお知らせ等に記載されている記号番号を記入した場合は記入不要です。）
 
＜ご注意ください＞
こちらは紙の申請に限定した添付書類の取扱いです。
電子申請では、マイナンバーが記載された画像はアップロードいただけません。
 
また、社会保険労務士が提出を代行する場合において、電子申請サービスを利用される場合は委任状が必要です。
 
電子申請についてはこちら 

・本人確認書類
　・ マイナンバーカード（個人番号カード）をお持ちの場合
マイナンバーカードの表面・裏面の両方のコピーを貼付台紙に添付してください。

　・マイナンバーカードをお持ちでない場合
以下の添付書類①②を貼付台紙にどちらも添付のうえ、申出書に添付してください。
①番号確認書類
　住民票（マイナンバーの記載のあるもの）、住民票記載事項証明書（マイナンバーの記載のあるもの）のうちいずれか一つ
②身元確認書類
　運転免許証のコピー、パスポートのコピー、その他官公署が発行する写真付き身分証明書のコピーのうちどれか一つ

 
　なお、代理人が提出する場合は、以下の書類も併せて必要です。
〈法定代理人の場合〉
・戸籍謄本、その他法定代理人を証明する書類等
・写真付き身分証明書のコピー
〈任意代理人の場合〉
・委任状（任意の様式）
・写真付き身分証明書のコピー
※社会保険労務士が提出を代行する場合は、申請書等の提出代行欄に社会保険労務士のゴム印等記載があれば委任状は不要です。また、代理人の身元確認書類は社会保険労務士証票のコピーでも構いません。  

注意事項

  • 添付書類については、主に必要とされるものを掲載しております。場合によっては、ここに掲載のない添付書類が必要となることもありますのでご了承ください。