任意継続被保険者資格喪失申出書 | 申請書

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・被保険者証

・（交付を受けている場合のみ）高齢受給者証、限度額適用認定証、限度額適用・標準負担額減額認定証、特定疾病療養受療証

※被扶養者がいる場合は、被扶養者にかかる上記すべての証を併せて添付してください。

※資格喪失の事由が、「申出により任意継続健康保険の資格を喪失するため」の場合は、申出日の翌月1日（資格喪失日）以降に、上記すべての証を返却してください。

被保険者のマイナンバーを記載した場合

被保険者のマイナンバーは、被保険者証の記号と番号が不明の場合のみご記入ください。

・健康保険の被保険者または後期高齢者医療保険の被保険者になった場合すみやかに

・申出により任意継続健康保険の資格を喪失する場合、喪失希望月の前月中

・被保険者の方が亡くなられた場合には、

埋葬料（費）支給申請書も併せてご提出ください。

・被保険者の資格喪失とともに被扶養者でなくなる方がいる場合に被扶養者（異動）届の提出は不要です。

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