申請書様式

・申請書の印刷についてのお願い ・入力用申請書の利用案内

申請書　（手書き用）　（手書き用記入例）

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添付書類

本人確認書類貼付台紙

被保険者のマイナンバーは、被保険者証の記号と番号が不明の場合のみご記入ください。

提出期限

健康保険の被保険者または後期高齢者医療保険の被保険者になったときすみやかに

注意事項

・被保険者の方が亡くなられた場合には、埋葬料（費）支給申請書も併せてご提出ください

・被保険者の資格喪失とともに被扶養者でなくなる方がいる場合に被扶養者（異動）届の提出は不要です。