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健康保険出産育児一時金内払金支払依頼書

申請書様式

お読みください
・申請書の印刷についてのお願い
入力用申請書の利用案内

申請書 (手書き用) (手書き用記入例)

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制度

制度については、こちらをご覧ください。


添付書類

・医療機関等から交付される出産費用の領収・明細書のコピー
 領収・明細書には、医療機関等が支払機関へ提出する「専用請求書の内容と相違ないこと」および「産科医療保障制度の対象分娩であること(該当する場合のみ)」が明記されています。
・  医療機関等から交付される直接支払制度に係る代理契約に関する文書のコピー
 代理機関に関する文書には、「代理契約を医療機関等と締結している旨」および申請先となる「保険者名」が記載されています。  

申請書に医師・助産師または市区町村長の証明を受けられず、
領収・明細書に生産の場合は「出産年月日」および「出産児数」、
もしくは死産の場合で「死産年月日」および「妊娠週数」が記載されていない場合

次のいずれかの書類

○出生が確認できる書類
 (戸籍謄(抄)本、戸籍記載事項証明書、登録原票記載事項証明書、出生届受理証明書、母子健康手帳(原本提示)、住民票など)

○死産が確認できる書類
(死産証書(死体検案書)など)

被保険者が亡くなられ、相続人の方が請求する場合

・被保険者との続柄がわかる「戸籍謄本」等
被保険者のマイナンバーを記載した場合
(被保険者のマイナンバーは、被保険者証の記号番号を記入した場合は不要です。)
・本人確認書類
 ・ マイナンバーカード(個人番号カード)をお持ちの場合
  マイナンバーカードの表面・裏面の両方のコピーを貼付台紙に添付してください。
 ・マイナンバーカードをお持ちでない場合
  以下の添付書類①②を貼付台紙にどちらも貼付のうえ、申出書に添付してください。
①番号確認書類
 住民票(マイナンバーの記載のあるもの)、住民票記載事項証明書(マイナンバーの記載のるもの)のうちいずれか一つ
②身元確認書類
 運転免許証のコピー、パスポートのコピー、その他官公署が発行する写真つき身分証明書のコピーのうちどれか一つ  

申請期限

健康保険給付を受ける権利は、受けることができるようになった日の翌日(消滅時効の起算日)から2年で時効になります。出産育児一時金の消滅時効の起算日は、出産した日の翌日です。

注意事項

※なお、添付書類については、主に必要とされるものを掲載しております。場合によっては、ここに掲載のない添付書類が必要となることもありますのでご了承ください。

※協会けんぽ支部窓口での現金によるお支払いは行っておりません。


※協会けんぽでは、出産育児一時金の支給決定後、ご提出書類の返却はできません。

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