 | ・入力用申請書の利用案内 |
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| ・医療機関等から交付される出産費用の領収・明細書のコピー 領収・明細書には、医療機関等が支払機関へ提出する「専用請求書の内容と相違ないこと」および「産科医療補償制度の対象分娩であること（該当する場合のみ）」が明記されています。 ・ 医療機関等から交付される直接支払制度に係る代理契約に関する文書のコピー 代理契約に関する文書には、「代理契約を医療機関等と締結している旨」が記載されています。 |
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申請書に医師・助産師または市区町村長の証明を受けられず、 |
次のいずれかの書類 ○出生が確認できる書類 ○死産が確認できる書類 |
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被保険者が亡くなられ、相続人の方が請求する場合 | ・被保険者との続柄がわかる「戸籍謄本」等 |
| 被保険者のマイナンバーを記載した場合 （被保険者のマイナンバーは、資格情報のお知らせ等に記載されている記号番号を記入した場合は不要です。） | ・本人確認書類 ・ マイナンバーカード（個人番号カード）をお持ちの場合 マイナンバーカードの表面・裏面の両方のコピーを貼付台紙に添付してください。 ・マイナンバーカードをお持ちでない場合 以下の添付書類①②を貼付台紙にどちらも貼付のうえ、申出書に添付してください。 ①番号確認書類 住民票（マイナンバーの記載のあるもの）、住民票記載事項証明書（マイナンバーの記載のるもの）のうちいずれか一つ ②身元確認書類 運転免許証のコピー、パスポートのコピー、その他官公署が発行する写真つき身分証明書のコピーのうちどれか一つ なお、代理人が提出する場合は、以下の書類も併せて必要です。 〈法定代理人の場合〉 ・戸籍謄本、その他法定代理人を証明する書類等 ・写真付き身分証明書のコピー 〈任意代理人の場合〉 ・委任状（任意の様式） ・写真付き身分証明書のコピー ※社会保険労務士が提出を代行する場合は、申請書等の提出代行欄に社会保険労務士のゴム印等記載があれば委任状は不要です。また、代理人の身元確認書類は社会保険労務士証票のコピーでも構いません。 |
※なお、添付書類については、主に必要とされるものを掲載しております。場合によっては、ここに掲載のない添付書類が必要となることもありますのでご了承ください。
※協会けんぽ支部窓口での現金によるお支払いは行っておりません。
申請書