令和02年10月01日

申請書様式

申請書　記入例

　　！ 申請書はA４片面で印刷してください

申請書の印刷についてのお願い

  

制度

制度については、こちらをご覧ください。

 

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添付書類（記入例にも記載しております）

※出産育児一時金の直接支払制度を利用している方で出産費用が42万円に満たなかった場合は、その差額をお支払いします。下記の書類を添付して提出して下さい。なお、出産後（約３ヶ月後）にあらかじめ申請内容を印字した申請書をお送りしています。
 

申請する給付の種類別に必要な添付書類

申請する給付の種類	添付書類
内払金支払依頼書として提出する場合であって、 領収・明細書に「出産年月日」及び「出生児数」が記載されていない場合	[添付書類] ○医療機関等から交付される出産費用の領収・明細書のコピー ○医療機関等から交付される直接支払制度に係る代理契約に関する文書のコピー
	【申請書所定欄に次のいずれかの証明】 ■医師・助産師の証明 ■市区町村の証明   【上記証明が受けられない場合】 ●戸籍謄（抄）本 ●戸籍記載事項証明書 ●登録原票記載事項証明書 ●出生届受理証明書 ●母子健康手帳 ●住民票

 

申請する給付の種類に関係なく条件に該当する場合に必要な添付書類

 

条件	添付書類
被保険者死亡の場合	○（除籍）戸籍謄本又は戸籍抄本

 

※添付書類欄の記号について
○が付されている書類は、必ず添付してください。
●が付されている書類は、いずれか1つを添付してください。
■が付されている書類は、該当する場合に様式に記入、証明を受けてください。
 

注意事項

※なお、添付書類については、主に必要とされるものを掲載しております。場合によっては、ここに掲載のない添付書類が必要となることもありますのでご了承ください。

※協会けんぽ支部窓口での現金によるお支払いは行っておりません。
（健康保険の給付金については、申請書に記入された振込希望口座へのお振込みとなります。）