健康保険限度額適用認定申請書 | 申請書

令和2年12月25日より、各種申請書の押印が不要になりました。（健康保険法施行規則改正はこちら）
※現在、掲載されている各種申請書については、順次、改訂いたします。

申請書様式

申請書　（手書き用）　（手書き用記入例）　

　　　（入力用）

・申請書の印刷についてのお願い
・入力用申請書の操作説明書
・入力用申請書の利用案内

貼付台紙

貼付台紙はこちら

被保険者のマイナンバーを記載した場合は、必ず添付してください。（被保険者のマイナンバーは、保険証の記号番号を記入した場合は記入不要です。）

制度

制度については、こちらをご覧ください。

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添付書類

条件

添付書類

被保険者のマイナンバーを記載した場合（被保険者のマイナンバーは、保険証の記号番号を記入した場合は記入不要です。）

○本人確認書類

・マイナンバーカード（個人番号カード）をお持ちの場合
マイナンバーカードの表面・裏面の両方のコピーを添付してください。

・マイナンバーカードをお持ちでない場合
以下の添付書類　①　②　を貼付台紙にどちらも貼付のうえ、申出書に添付してください。
①番号確認書類
個人番号の通知カードのコピー（記載情報と現況に相違のないもの）、住民票（マイナンバーの記載のあるもの）、住民票記載事項証明書（マイナンバーの記載のあるもの）のうちどれか一つ
②身元確認書類
運転免許証のコピー、パスポートのコピー、その他官公署が発行する写真つき身分証明書のコピーのうちどれか一つ

※添付書類欄の記号について
○が付されている書類は、必ず添付してください。

注意事項

※協会けんぽ支部窓口での現金によるお支払いは行っておりません。
（健康保険の給付金については、申請書に記入された振込希望口座へのお振込みとなります。）

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