申請書様式

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制度

高額な診療が見込まれるとき（マイナ保険証または限度額適用認定証）

医療機関等の窓口でのお支払いが高額となる場合、支払い後に申請いただくことにより1か月（1日から月末まで）に支払う医療費の自己負担額の上限（自己負担限度額）を超えた額が払い戻されます（高額療養費制度）。
しかし、後から払い戻されるとはいえ、一時的な支払いは大きな負担になります。
医療機関窓口での1か月のお支払いが最初から自己負担限度額までとなる方法があります。
（※）保険医療機関（入院・外来別）、保険薬局等それぞれでの取扱いとなります。
また、同月に入院や外来など複数の受診がある場合は、高額療養費制度の申請が必要となることがあります。
保険外負担分（差額ベッド代など）や、入院時の食事負担額等は対象外です。

方法①マイナ保険証を利用する

医療機関等（※）の窓口でマイナ保険証（健康保険証利用登録を行ったマイナンバーカード）を提出し、「限度額情報の表示」に同意する方法です。

※オンライン資格確認を導入している医療機関等である必要があります。

マイナ保険証についてはこちら

※健康保険証による利用も可能です。

方法②限度額適用認定証を利用する

オンライン資格確認を導入していない医療機関等で受診される場合や、協会けんぽにマイナンバーの登録が行われていない場合は、「限度額適用認定証」を保険証と併せて医療機関等の窓口に提出いただく必要があります。

添付書類

被保険者のマイナンバーを記載した場合

本人確認書類貼付台紙

被保険者のマイナンバーは、被保険者証の記号と番号が不明の場合のみご記入ください。

注意事項

提出不要な方

70歳以上75歳未満で標準報酬月額26万円以下の方と83万円以上の方は「高齢受給者証」を提示することにより、医療機関の窓口での負担が自己負担限度額までとなります。

被保険者が非課税の方

70歳未満の方で、「区分：ウ」および「区分：エ」の場合ならびに70歳以上75歳未満の方で、「区分：一般」の場合のうち、被保険者の市区町村民税が非課税などによる低所得者の方は、「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」（別様式）をご提出ください。

有効期間

申請月の初日（健康保険加入月に申請された場合は資格取得日）から1年間となります。

（なお、有効期間の初日を申請月の初日より前にすることはできません。）

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