申請書様式
申請書 （手書き用） （手書き用記入例）
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制度
制度については、こちらをご覧ください。
添付書類
被保険者のマイナンバーを記載した場合
本人確認書類貼付台紙
被保険者のマイナンバーは、被保険者証の記号と番号が不明の場合のみご記入ください。
注意事項
提出不要な方
70歳以上75歳未満で標準報酬月額26万円以下の方と83万円以上の方は「高齢受給者証」を提示することにより、医療機関の窓口での負担が自己負担限度額までとなります。
被保険者が非課税の方
70歳未満の方で、「区分：ウ」および「区分：エ」の場合ならびに70歳以上75歳未満の方で、「区分：一般」の場合のうち、被保険者の市区町村民税が非課税などによる低所得者の方は、「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」（別様式）をご提出ください。
有効期間
申請月の初日（健康保険加入月に申請された場合は資格取得日）から1年間となります。
（なお、有効期間の初日を申請月の初日より前にすることはできません。）
