申請書様式

・申請書の印刷についてのお願い ・入力用申請書の利用案内

申請書　（手書き用）　（手書き用記入例）　

              　 （入力用）※必ずPDFファイルをダウンロードし、Adobe Readerにより開いてください。（操作方法は「入力用申請書の利用案内」をご確認ください）

このPDFファイルを表示するためには「Adobe Reader」(無償)が必要です。お持ちでない方は、下記のボタンをクリックして、ソフトウェアをダウンロードしてください。

制度

制度については、こちらをご覧ください

添付書類

・本人確認書類貼付台紙

被保険者のマイナンバーは、「資格情報のお知らせ」に記載されている記号と番号が不明の場合のみご記入ください。

提出期限

すみやかに

注意事項

高齢受給者証の再交付を受けたあとに、古い方（なくしていた方）の高齢受給者証が見つかった場合は、古い方の高齢受給者証を協会けんぽ都道府県支部にご返却ください。