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健康保険高齢受給者証再交付申請書

令和2年12月25日より、各種申請書の押印が不要になりました。(健康保険法施行規則改正はこちら
※現在、掲載されている各種申請書については、順次、改訂いたします。

申請書様式

申請書 (手書き用) (手書き用記入例) 

                 (入力用)

 

 お読みください 申請書の印刷についてのお願い
入力用申請書の操作説明書
入力用申請書の利用案内

 

本人署名又は押印の省略を行う際の手続きについて

事業所を経由して提出される場合で、以下の手続きが行われているときは、本人署名又は押印が省略可能となります。

・申請者(被保険者)本人が届出の記載を行う場合
 申請者本人が届出の記載を行った旨を届出の備考部分等に記載する。

・事業主が届出の記載を行う場合
 申請者(被保険者)本人に対し、届出の記載に誤りがないか確認を求め、申請者(被保険者)が内容について確認した旨を届出の備考部分等に記載する。 

 

貼付台紙

貼付台紙はこちら

被保険者のマイナンバーを記載した場合は、必ず添付してください。(被保険者のマイナンバーは、保険証の記号番号を記入した場合は記入不要です。)

 

 

このPDFファイルを表示するためには「Adobe Reader」(無償)が必要です。お持ちでない方は、下記のボタンをクリックして、ソフトウェアをダウンロードしてください。

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提出者

被保険者(お勤め中の方は事業主経由)
 

添付書類(記入例にも記載しております)

条件に該当する場合に必要な添付書類

 

条件

 

添付書類

 

き損の場合

 

○高齢受給者証

 

 被保険者のマイナンバーを記載した場合(被保険者のマイナンバーは、保険証の記号番号を記入した場合は記入不要です。) ○本人確認書類

・マイナンバーカード(個人番号カード)をお持ちの場合
マイナンバーカードの表面・裏面の両方のコピーを添付してください。

・マイナンバーカードをお持ちでない場合
以下の添付書類 ① ② を貼付台紙にどちらも貼付のうえ、申出書に添付してください。
①番号確認書類
個人番号の通知カードのコピー(記載情報と現況に相違のないもの)、住民票(マイナンバーの記載のあるもの)、住民票記載事項証明書(マイナンバーの記載のあるもの)のうちどれか一つ
②身元確認書類
運転免許証のコピー、パスポートのコピー、その他官公署が発行する写真つき身分証明書のコピーのうちどれか一つ

 

※添付書類欄の記号について
○が付されている書類は、必ず添付してください。
 

提出期限

すみやかに

 

注意事項

※なお、ご案内している添付書類は主に必要とされるものを掲載しております。場合によっては、ここに掲載のない添付書類が必要となることもありますのでご了承ください。

申請書を選択
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