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任意継続被保険者被扶養者(異動)届

令和2年12月25日より、各種申請書の押印が不要になりました。(健康保険法施行規則改正はこちら
※現在、掲載されている各種申請書については、順次、改訂いたします。

申請書様式

申請書 (手書き用) (手書き用記入例) 

             (入力用)

被扶養者になる場合の届出書については、被扶養者のマイナンバー記載欄を必ず記入してください。なお、被扶養者でなくなる場合の届出書については、記入不要です。

 お読みください 申請書の印刷についてのお願い
入力用申請書の操作説明書
入力用申請書の利用案内
   平成30年10月より
添付書類が変更となりました
詳しくはこちら

 

貼付台紙

貼付台紙はこちら

被保険者のマイナンバーを記載した場合は、必ず添付してください。(被保険者のマイナンバーは、保険証の記号番号を記入した場合は記入不要です。)

 

被扶養者現況申立書(海外に在住し日本国内に住所を有しない被扶養者用)

申立書はこちら

海外に在住している家族を被扶養者にするときに、この申立書をご記入ください。

〈添付書類〉
①被保険者との続柄が確認できる公的書類
②公的機関又は勤務先から発行された収入証明書
③仕送り額の確認できる書類(金融機関発行の振込依頼書又は振込先の通帳の写し)

上記に加え、海外特例要件に該当していることが確認できる書類が必要です。

 

このPDFファイルを表示するためには「Adobe Reader」(無償)が必要です。お持ちでない方は、下記のボタンをクリックして、ソフトウェアをダウンロードしてください。

アドビリーダーのダウンロードページに移動します。 

 

 

提出者

被保険者

 

添付書類

記入例参照
 

提出期限

当該事実の発生から5日以内

 

注意事項

※ご案内している添付書類は主に必要とされるものを掲載しております。場合によっては、ここに掲載のない添付書類が必要となることもありますのでご了承ください。 

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