（入力用）※必ずPDFファイルをダウンロードし、Adobe Readerにより開いてください。（操作方法は「入力用申請書の利用案内」をご確認ください）
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※被扶養者になる場合の届出書については、被扶養者のマイナンバー記載欄を必ず記入してください。なお、被扶養者でなくなる場合の届出書については、記入不要です。
| 任意継続の資格取得と同時に 新たに被扶養者となる場合 | |
| 被保険者と 同居 | ・続柄を証明する書類 ・収入を証明する書類 ・同居していることを証明する書類 |
| 被保険者と 別居 | ・続柄を証明する書類 ・収入を証明する書類 ・仕送りの事実と1回あたりの仕送り額が確認できる書類 |
| （確認書類の具体例） ①続柄を証明する書類：戸籍謄（抄）本、または、世帯全員が記載されている住民票 ②収入を証明する書類：所得証明書、（非）課税証明書、給与証明書、離職票のコピー、直近の年金額改定（振込）通知書のコピー、確定申告書のコピー（青色申告の場合は「青色申告決算書」、白色申告の場合は「収支内訳書」等、収入の内訳が確認できる書類が必要）等 → 16歳未満の場合は添付不要(学生の場合でも16歳以上の方は添付が必要） ③同居していることを証明する書類：同居が確認できる、世帯全員が記載されている住民票 ④仕送りの事実と1回あたりの仕送り額が確認できる書類：預金通帳のコピー、現金書留控えのコピー等 → 16歳未満及び16歳以上の学生の場合は添付不要 |
| 海外特例要件 | 確認書類 |
| ①海外に留学している（留学） | 査証（ビザ）、学生証、在学証明書、入学証明書の写し |
| ②海外に赴任する被保険者に同行する家族 （同行家族） | 査証（ビザ）、海外赴任辞令、海外の公的機関が発行 する居住証明書等の写し |
| ③観光、保養又はボランティア活動その他就労以外の 目的で一時的に海外に渡航する家族（特定活動） | 査証（ビザ）、ボランティア派遣機関の証明、 ボランティアの参加同意書等の写し |
| ④被保険者が海外に赴任している間に当該被保険者との 身分関係が生じた家族（海外婚姻等）（海外赴任中に生 まれた被保険者の子ども、海外赴任中に結婚した被保険者の配偶者など） | 出生や婚姻等を証明する書類等の写し |
| ⑤上記①～④まで掲げるもののほか、渡航目的でその他の事情を考慮して 日本国内に生活の基礎があると認められる家族 | 個別に判断 |
被保険者のマイナンバーは、「資格情報のお知らせ」に記載されている記号と番号が不明の場合のみご記入ください。
当該事実の発生から5日以内
申請書