申請書様式
申請書 (手書き用) (手書き用記入例)
(入力用)※正常に動作しない場合があるため、必ずPDFファイルをダウンロードし、Adobe Readerにより開いてください。
このPDFファイルを表示するためには「Adobe Reader」(無償)が必要です。お持ちでない方は、下記のボタンをクリックして、ソフトウェアをダウンロードしてください。

※被扶養者になる場合の届出書については、被扶養者のマイナンバー記載欄を必ず記入してください。なお、被扶養者でなくなる場合の届出書については、記入不要です。
添付書類
被扶養者となる場合
〇被扶養者となる方が国内居住
次に該当する確認書類を添付してください。
具体的な確認書類については、確認書類の具体例をご覧ください。
| 任意継続の資格取得と同時に 新たに被扶養者となる場合 |
被保険者と 同居 | ・続柄を証明する書類 ・収入を証明する書類 ・同居していることを証明する書類 |
被保険者と 別居 | ・続柄を証明する書類 ・収入を証明する書類 ・仕送りの事実と1回あたりの仕送り額が確認できる書類 |
※協会けんぽがマイナンバーを未収録である場合や、照会の結果、情報を取得できない場合は、添付書類の提出が必要になる場合があります。
(確認書類の具体例) ①続柄を証明する書類:戸籍謄(抄)本、または、世帯全員が記載されている住民票 ②収入を証明する書類:所得証明書、(非)課税証明書、給与証明書、離職票のコピー、直近の年金額改定(振込)通知書のコピー、確定申告書のコピー(青色申告の場合は「青色申告決算書」、白色申告の場合は「収支内訳書」等、収入の内訳が確認できる書類が必要)等、16歳未満の場合は添付不要(学生の場合でも16歳以上の方は添付が必要) ③同居していることを証明する書類:同居が確認できる、世帯全員が記載されている住民票 ④仕送りの事実と1回あたりの仕送り額が確認できる書類:預金通帳のコピー、現金書留控えのコピー等 |
〇被扶養者となる方が海外居住
・(国内居住である場合の添付書類に加えて)海外特例要件に該当することの確認書類
海外特例要件 | 確認書類 |
①海外に留学している(留学) | 査証(ビザ)、学生証、在学証明書、入学証明書の写し |
②海外に赴任する被保険者に同行する家族 (同行家族) | 査証(ビザ)、海外赴任辞令、海外の公的機関が発行 する居住証明書等の写し |
③観光、保養又はボランティア活動その他就労以外の 目的で一時的に海外に渡航する家族(特定活動)
| 査証(ビザ)、ボランティア派遣機関の証明、 ボランティアの参加同意書等の写し |
④被保険者が海外に赴任している間に当該被保険者との 身分関係が生じた家族(海外婚姻等)(海外赴任中に生 まれた被保険者の子ども、海外赴任中に結婚した被保険者の配偶者など) | 出生や婚姻等を証明する書類等の写し |
⑤上記①~④まで掲げるもののほか、渡航目的でその他の事情を考慮して 日本国内に生活の基礎があると認められる家族 | 個別に判断 |
※確認書類が外国語で作成されている場合は、翻訳者の署名がされた翻訳文の添付が必要です。
〇ワクチン接種業務に従事する医療職の被扶養者の収入確認の特例について
新型コロナウイルスワクチン接種業務に従事したことにより得た給与収入は、特例により、扶養認定時の収入に算定されません。(詳しくは
こちら)
被扶養者でなくなる場合
・被扶養者でなくなる方の被保険者証
・(交付を受けている場合のみ)高齢受給者証、限度額適用認定証、限度額適用・標準負担額減額認定証、特定疾病療養受療証
被保険者のマイナンバーを記載した場合
・本人確認書類貼付台紙
被保険者のマイナンバーは、被保険者証の記号と番号が不明の場合のみご記入ください。
提出期限
当該事実の発生から5日以内