任意継続被保険者氏名生年月日性別住所電話番号変更（訂正）届 | 申請書

　　（入力用）※正常に動作しない場合があるため、必ずPDFファイルをダウンロードし、Adobe Readerにより開いてください。

このPDFファイルを表示するためには「Adobe Reader」(無償)が必要です。お持ちでない方は、下記のボタンをクリックして、ソフトウェアをダウンロードしてください。

アドビリーダーのダウンロードページに移動します。

氏名、生年月日、性別を変更（訂正）する場合

※被扶養者がいる場合は、被扶養者にかかる上記すべての証を併せて添付してください。

なし

当該事実の発生から5日以内

被保険者証等はそのままご使用いただけます。

被保険者証裏面の住所記入欄を訂正の上、ご使用ください。

※届出書をご提出いただく時期により、旧住所へ納付書をお送りする場合があります。

　納付書を新住所へ転送するため、郵便局に転居届をご提出ください。

転出先（新住所地）を管轄する協会けんぽ都道府県支部へご提出ください。

後日、協会けんぽ都道府県支部から被保険者証等を送付します。

なお、協会けんぽ都道府県支部から新しい被保険者証をお送りするまでの間は、これまでの被保険者証等はそのままご使用いただけます。

また、口座振替により保険料納付をされている方で、特にお申出がない場合は、転出先支部でも口座振替によるお支払いとなります。

※転出後の初回保険料で、差額が生じた場合は、別途お送りする納付書により差額をお支払いいただきます。

このカテゴリーの他のページ