健康保険高額療養費支給申請書 | 申請書

申請書様式

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申請書　（手書き用）　（手書き用記入例）　

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制度

制度については、こちらをご覧ください。

添付書類

自己負担限度額の所得区分が低所得になる方	低所得者	〇被保険者の（非）課税証明書（マイナンバーを利用した情報照会を希望しない場合のみ提出が必要です）療養を受けた期間により、提出する（非）課税証明書の年度が異なります。・令和4年8月診療分～令和5年7月診療分：令和4年度（令和3年中の収入）の（非）課税証明書・令和5年8月診療分～令和6年7月診療分：令和5年度（令和4年中の収入）の（非）課税証明書
	低所得者Ⅱ
	低所得者Ⅰ	〇被保険者および被扶養者全員の（非）課税証明書（マイナンバーを利用した情報照会を希望しない場合のみ提出が必要です）療養を受けた期間により、提出する（非）課税証明書の年度が異なります。・令和4年8月診療分～令和5年7月診療分：令和4年度（令和3年中の収入）の（非）課税証明書・令和5年8月診療分～令和6年7月診療分：令和5年度（令和4年中の収入）の（非）課税証明書
	「限度額適用・標準負担額減額認定」の適用を受けることにより生活保護を必要としなくなる方	〇「限度額適用・標準負担額認定該当」と記載された「保護却下通知書」もしくは「保護廃止決定通知書」
公的制度から医療費の助成を受け、窓口負担が減額されている方		〇助成を受けた診療についての、医療機関からの領収書のコピー
被保険者が亡くなられ、相続人が請求する場合		〇被保険者との続柄がわかる「戸籍謄本」等
被保険者のマイナンバーを記載した場合（被保険者のマイナンバーは、被保険者証の記号番号を記入した場合は記入不要です。）		○本人確認書類・マイナンバーカード（個人番号カード）をお持ちの場合マイナンバーカードの表面・裏面の両方のコピーを貼付台紙に添付してください。・マイナンバーカードをお持ちでない場合以下の添付書類①②を貼付台紙にどちらも貼付のうえ、申請書に添付してください。 ①番号確認書類住民票（マイナンバーの記載のあるもの）、住民票記載事項証明書（マイナンバーの記載のあるもの）のうちいずれか一つ ②身元確認書類運転免許証のコピー、パスポートのコピー、その他官公署が発行する写真つき身分証明書のコピーのうちどれか一つ

申請期限

健康保険給付を受ける権利は、受けることができるようになった日の翌日（消滅時効の起算日）から2年で時効になります。高額療養費の消滅時効の起算日は、診療月の翌月1日です。

注意事項

※マイナンバーを利用した情報照会を希望する場合でも、協会けんぽがマイナンバーを未収録である場合や、照会の結果、取得できない場合は、添付書類の提出が必要になる場合があります。

※なお、添付書類については、主に必要とされるものを掲載しております。場合によっては、ここに掲載のない添付書類が必要となることもありますのでご了承ください。

※協会けんぽ支部窓口での現金によるお支払いは行っておりません。

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