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【高額療養費支給申請書の記入方法】
| 自己負担限度額の所得区分が低所得になる方 | 低所得者 | 〇被保険者の（非）課税証明書（マイナンバーを利用した情報照会を希望しない場合のみ提出が必要です） 療養を受けた期間により、 提出する（非）課税証明書の年度が異なります。 ・令和4年8月診療分～令和5年7月診療分：令和4年度（令和3年中の収入）の（非）課税証明書 ・令和5年8月診療分～令和6年7月診療分：令和5年度（令和4年中の収入）の（非）課税証明書 |
| 低所得者Ⅱ | ||
| 低所得者Ⅰ | 〇被保険者および被扶養者全員の（非）課税証明書（マイナンバーを利用した情報照会を希望しない場合のみ提出が必要です） 療養を受けた期間により、 提出する（非）課税証明書の年度が異なります。 ・令和4年8月診療分～令和5年7月診療分：令和4年度（令和3年中の収入）の（非）課税証明書 ・令和5年8月診療分～令和6年7月診療分：令和5年度（令和4年中の収入）の（非）課税証明書 | |
| 「限度額適用・標準負担額減額認定」の適用を受けることにより生活保護を必要としなくなる方 | 〇「限度額適用・標準負担額認定該当」と記載された「保護却下通知書」もしくは「保護廃止決定通知書」 | |
| 公的制度から医療費の助成を受け、窓口負担が減額されている方 | 〇助成を受けた診療についての、医療機関からの領収書のコピー | |
| 被保険者が亡くなられ、相続人が請求する場合 | 〇被保険者との続柄がわかる「戸籍謄本」等 | |
| 被保険者のマイナンバーを記載した場合 （被保険者のマイナンバーは、資格情報のお知らせ等に記載されている記号番号を記入した場合は記入不要です。） | ○本人確認書類 ・マイナンバーカード（個人番号カード）をお持ちの場合 ・マイナンバーカードをお持ちでない場合
①番号確認書類 なお、代理人が提出する場合は、以下の書類も併せて必要です。 〈法定代理人の場合〉 ・戸籍謄本、その他法定代理人を証明する書類等 ・写真付き身分証明書のコピー 〈任意代理人の場合〉 ・委任状（任意の様式） ・写真付き身分証明書のコピー ※社会保険労務士が提出を代行する場合は、申請書等の提出代行欄に社会保険労務士のゴム印等記載があれば委任状は不要です。また、代理人の身元確認書類は社会保険労務士証票のコピーでも構いません。 |
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健康保険給付を受ける権利は、受けることができるようになった日の翌日（消滅時効の起算日）から2年で時効になります。高額療養費の消滅時効の起算日は、診療月の翌月1日です。
※なお、添付書類については、主に必要とされるものを掲載しております。場合によっては、ここに掲載のない添付書類が必要となることもありますのでご了承ください。
※協会けんぽ支部窓口での現金によるお支払いは行っておりません。
申請書