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任意継続被保険者資格取得申出書

協会けんぽでは令和5年1月に各種申請書(届出書)の様式を変更します。
令和5年1月以降は新様式のご使用をお願いします。(詳しくはこちら


申請書様式

申請書 (現行様式)※令和4年12月まではこちらをご使用ください。 

      (手書き用) (手書き用記入例) 

             (入力用)

申請書 (新様式)※令和4年12月までは使用できません。令和5年1月以降に申請される場合のみこちらをご使用ください。 

      (手書き用) (手書き用記入例) 

            ※入力用(新様式)は準備中です。


 ※被扶養者のマイナンバー記載欄は、必ず記入してください。

 お読みください 申請書の印刷についてのお願い
入力用申請書の操作説明書
入力用申請書の利用案内
 

 

貼付台紙

貼付台紙はこちら

被保険者のマイナンバーを記載した場合は、必ず添付してください。(被保険者のマイナンバーは、保険証の記号番号を記入した場合は記入不要です。)

 

退職日が確認できる書類(任意かつ、いずれか)

退職証明書写し、雇用保険被保険者証離職票写し、健康保険被保険者資格喪失届写し等

健康保険資格喪失証明書はこちら(退職日が確認できる書類がない場合、こちらの様式に事業主より証明を受けて添付してください。)

※上記に挙げた書類のうちいずれかを添付頂きますと、保険証の早期発行(1週間程度)が可能となります。添付がない場合は、日本年金機構から資格喪失記録の提供を受けてからの発行(2~3週間程度)となります。

 

被扶養者現況申立書(海外に在住し日本国内に住所を有しない被扶養者用)

申立書はこちら

海外に在住している家族を被扶養者にするときに、この申立書をご記入ください。

〈添付書類〉
①被保険者との続柄が確認できる公的書類
②公的機関又は勤務先から発行された収入証明書
③仕送り額の確認できる書類(金融機関発行の振込依頼書又は振込先の通帳の写し)

上記に加え、海外特例要件に該当していることが確認できる書類が必要です。

制度

制度については、こちらをご覧ください。

 

このPDFファイルを表示するためには「Adobe Reader」(無償)が必要です。お持ちでない方は、下記のボタンをクリックして、ソフトウェアをダウンロードしてください。

アドビリーダーのダウンロードページに移動します。

 

 

 

提出者

被保険者

 

添付書類

記入例参照

 

提出期限

退職日の翌日から20日以内

 

注意事項

※新型コロナウイルスワクチン接種業務に従事したことにより得た給与収入は、特例により、扶養認定時の収入に算定されません。 (詳しくはこちら)

※ご案内している添付書類は主に必要とされるものを掲載しております。場合によっては、ここに掲載のない添付書類が必要となることもありますのでご了承ください。
 

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