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健康保険出産育児一時金支給申請書

協会けんぽでは令和5年1月に各種申請書(届出書)の様式を変更します。
令和5年1月以降は新様式のご使用をお願いします。(詳しくはこちら

海外で出産した場合の添付書類が変更になりました。

申請書様式

申請書 (現行様式)※令和4年12月まではこちらをご使用ください。

      (手書き用) (手書き用記入例) 

             (入力用)

申請書 (新様式)※令和4年12月までは使用できません。令和5年1月以降に申請される場合のみこちらをご使用ください。

      (手書き用) (手書き用記入例) 

      ※入力用(新様式)は準備中です。    



         ! 申請書はA4片面で印刷してください

お読みください  申請書の印刷についてのお願い
入力用申請書の操作説明書
入力用申請書の利用案内

 

 

貼付台紙

貼付台紙はこちら

被保険者のマイナンバーを記載した場合は、必ず添付してください。(被保険者のマイナンバーは、保険証の記号番号を記入した場合は記入不要です。)

 

 

制度

制度については、こちらをご覧ください。

 

このPDFファイルを表示するためには「Adobe Reader」(無償)が必要です。お持ちでない方は、下記のボタンをクリックして、ソフトウェアをダウンロードしてください 

アドビリーダーのダウンロードページに移動します。

 

 

 

添付書類(記入例にも記載しております)

 

必要な添付書類
申請する給付の種類

添付書類

 

日本国内で出産した場合

 

 

 

 

 

 

 

 

 

〇医療機関等から交付される直接支払制度を利用していないことを証明する書類のコピー(領収・明細書に「直接支払制度を利用していない旨」が記載されている場合は、そのコピーを添付いただければ結構です)
  

【産科医療補償制度の対象分娩である場合】
〇「産科医療補償制度の対象分娩であること」が明記された領収・明細書のコピー

【申請書所定欄に次のいずれかの証明】

■医師・助産師の証明

■市区町村の証明


【申請書に医師・助産師の証明または市区町村長の証明を受けられない場合】

●出産を担当した医療機関等の医師・助産師の証明書

●出産したことを確認できる書類(戸籍謄(抄)本、戸籍記載事項証明書、出生届受理証明書 等)(死産の場合は、死産証書(死胎検案書)等) 

海外で出産した場合

〇出産を担当した海外の医療機関等の医師・助産師の証明書

〇出産した日(期間)において、実際に海外に渡航していた事実が確認できる書類(パスポート、査証(ビザ)、航空チケット等の写し)

〇海外出産の事実、内容について、協会けんぽが当該海外出産を担当した海外の医療機関等に照会することに関する当該海外出産をした者の同意書
 同意書はこちら (英語中国語韓国語ベトナム語インドネシア語



【出産を担当した海外の医療機関等の医師・助産師の証明書が添付できない場合】
●出産したことを確認できる書類(戸籍謄(抄)本、戸籍記載事項証明書、出生届受理証明書 等)(死産の場合は、死産証書(死胎検案書)等) 

●海外の公的機関が発行する戸籍や住民登録に関する書類、および、「医師・助産師の証明の添付が困難である理由」と「出産した医療機関名・担当医等」を記載した書面
 書面の様式はこちら(出生証明書の添付が困難である理由書


【本申請にかかる振込先指定口座が受取代理人の口座である場合】

〇受取代理人の本人確認書類(在留資格認定証明書、パスポート、運転免許証等のコピー)


〇受取代理の理由書
  理由書の様式はこちら(受取代理の理由書

【証明書等が外国語で記載されている場合】
〇翻訳文(翻訳文には、翻訳者が署名し住所及び電話番号を明記してください)

 申請する給付の種類に関係なく条件に該当する場合に必要な添付書類

条件

添付書類

 被保険者死亡の場合

 ○(除籍)戸籍謄本又は戸籍抄本

 被保険者のマイナンバーを記載した場合(被保険者のマイナンバーは、保険証の記号番号を記入した場合は記入不要です。) ○本人確認書類

・マイナンバーカード(個人番号カード)をお持ちの場合
マイナンバーカードの表面・裏面の両方のコピーを添付してください。

・マイナンバーカードをお持ちでない場合
以下の添付書類 ① ② を貼付台紙にどちらも貼付のうえ、申出書に添付してください。
①番号確認書類
個人番号の通知カードのコピー(記載情報と現況に相違のないもの)、住民票(マイナンバーの記載のあるもの)、住民票記載事項証明書(マイナンバーの記載のあるもの)のうちどれか一つ
②身元確認書類
運転免許証のコピー、パスポートのコピー、その他官公署が発行する写真つき身分証明書のコピーのうちどれか一つ

 

※添付書類欄の記号について
○が付されている書類は、必ず添付してください。
●が付されている書類は、いずれか1つを添付してください。
□が付されている書類は、様式に必ず記入、証明を受けてください。
■が付されている書類は、該当する場合に様式に記入、証明を受けてください。
 

注意事項

※なお、添付書類については、主に必要とされるものを掲載しております。場合によっては、ここに掲載のない添付書類が必要となることもありますのでご了承ください。

※協会けんぽ支部窓口での現金によるお支払いは行っておりません。
(健康保険の給付金については、申請書に記入された振込希望口座へのお振込みとなります。)
 

申請書を選択
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