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| 収入証明書類 | 所得区分 （参考） | ||
| マイナンバーを利用した情報照会を希望する場合 | マイナンバーを利用した情報照会を希望しない場合 | ||
| 市区町村民税非課税の方 | 不要（※） | 被保険者の（非）課税証明書 | 低所得者（70歳未満） |
| 低所得者Ⅱ（70歳以上） | |||
| 被保険者および被扶養者すべてが、収入から必要経費・控除額を引いた後の所得がない方 | 不要（※） | 被保険者および被扶養者の（非）課税証明書 | 低所得者Ⅰ（70歳以上） |
| 「限度額適用・標準負担額減額認定」の適用を受けることにより生活保護を必要としなくなる方 | 〇「限度額適用・標準負担額減額認定該当」と記載された「保護却下通知書」もしくは、「保護廃止決定通知書」 | |
| 長期入院（申請月以前の1年間で90日を超えて入院）される方 |
○入院期間を証明する書類（入院期間が記載されている領収書など） |
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| 被保険者のマイナンバーを記載した場合 |
被保険者のマイナンバーは、被保険者証の記号と番号が不明の場合のみご記入ください。 |
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申請月の初日（健康保険加入月に申請された場合は資格取得日）から初めて到来する7月末日が有効期間となります。
70歳未満の低所得者以外の方は「健康保険限度額適用認定申請書」（別様式）をご提出ください。
申請書