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健康保険資格情報のお知らせ交付申請書

申請書様式


申請書 (手書き用) (手書き用記入例)                   


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制度

制度については、こちらをご覧ください


添付書類


被保険者のマイナンバーを記載した場合

本人確認書類貼付台紙

被保険者のマイナンバーは、記号と番号が不明の場合のみご記入ください。

 

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