令和2年12月25日より、各種申請書の押印が不要になりました。（健康保険法施行規則改正はこちら）
※現在、掲載されている各種申請書については、順次、改訂いたします。

申請書様式

申請書　（手書き用）　（手書き用記入例）　

         　　　 （入力用）

・申請書の印刷についてのお願い ・入力用申請書の操作説明書 ・入力用申請書の利用案内

貼付台紙

貼付台紙はこちら

 被保険者のマイナンバーを記載した場合は、必ず添付してください。（被保険者のマイナンバーは、保険証の記号番号を記入した場合は記入不要です。）

制度

制度については、こちらをご覧ください。

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添付書類（記入例にも記載しております）

必要な添付書類

申請する給付の種類に関係なく条件に該当する場合に必要な添付書類

※添付書類欄の記号について
○が付されている書類は、必ず添付してください。
●が付されている書類は、いずれか1つを添付してください。
△が付されている書類は、該当する場合には必ず添付してください。
□が付されている書類は、様式に必ず記入、証明を受けてください。
 

注意事項

※なお、添付書類については、主に必要とされるものを掲載しております。場合によっては、ここに掲載のない添付書類が必要となることもありますのでご了承ください。

※協会けんぽ支部窓口での現金によるお支払いは行っておりません。
（健康保険の給付金については、申請書に記入された振込希望口座へのお振込みとなります。）