申請書様式

・申請書の印刷についてのお願い ・入力用申請書の利用案内

申請書　（手書き用）　（手書き用記入例）　

         　　　（入力用）※正常に動作しない場合があるため、必ずPDFファイルをダウンロードし、Adobe Readerにより開いてください。

このPDFファイルを表示するためには「Adobe Reader」(無償)が必要です。お持ちでない方は、下記のボタンをクリックして、ソフトウェアをダウンロードしてください

制度

制度については、こちらをご覧ください。

添付書類

〇医師の意見書

被保険者のマイナンバーを記載した場合

本人確認書類貼付台紙

 被保険者のマイナンバーは、被保険者証の記号と番号が不明の場合のみご記入ください。

注意事項

特定疾病の高額療養費の特例は、保険者の認定を受けることにより該当し、発効日は申請月の初日（健康保険加入月の場合は資格取得日）となります。

月を遡って発効ができないため、早めのお手続きをお願いします。