立替払の場合

 ※協会けんぽでは、療養費の支給決定後、ご提出書類の返却はできません。
　自治体等の医療費助成の際は領収書のコピー又は原本の提出の要否について事前に自治体等へご確認ください。 

○診療明細書（診療内容の明細が記入されたもの）

○領収（明細）書

海外療養費の場合

海外療養費の添付書類について、詳しくはこちらをご覧ください

治療用装具の場合

 ※協会けんぽでは、療養費の支給決定後、ご提出書類の返却はできません。
　自治体等の医療費助成の際は領収書のコピー又は原本の提出の要否について事前に自治体等へご確認ください。 

○領収書（装具や眼鏡等の名称、種類およびその内訳別の費用額、義肢装具士の氏名又は印が記載されたもの）

■医師の意見および装具装着証明書（弾性着衣等および小児弱視等の治療用眼鏡等除く）

■弾性着衣等装着指示書（悪性腫瘍の術後・原発性）

■弾性着衣等装着指示書（慢性静脈不全による難治性潰瘍治療）

△眼鏡等作成指示書（小児弱視等の治療用眼鏡等に限る）

△検査書（小児弱視等の治療用眼鏡等に限る）

△療養費の支給申請を行う装具の現物写真（靴型装具に限る）

生血の場合

○輸血証明書

○領収書

○領収書の原本（搬送に要した費用を証明した領収書の原本）

□傷病名、搬送理由、搬送元・区間（詳細な経路）・期間・回数の事項を記載した医師または歯科医師の意見書

○領収書（食事療養について支払った費用を証明した領収書の原本）

○限度額適用・標準負担額減額認定証の写し
　協会けんぽに限度額適用・標準負担額減額認定証の申請をしていなければ、申請書に、申請していない理由を記載してください。

外傷の場合

□負傷原因届

交通事故等第三者行為の場合

○第三者の行為による傷病届

被保険者死亡の場合

○（除籍）戸籍謄本又は戸籍抄本

1.マイナンバーの情報連携を行う場合（住民税非課税で次の（1）、（2）の場合）

（1）入院時にやむを得ず医療費を自費で支払ったとき

（2）限度額適用・標準負担額減額認定証を提示しなかったことにより、入院時に支払った食事療養費を減額されない金額で支払ったとき

※診療月が、平成29年7月以前の申請については、マイナンバーの情報連携ができないため、添付不要です。（被保険者の住民税の（非）課税証明書を添付してください。）

・マイナンバーカード（個人番号カード）をお持ちの場合
マイナンバーカードの表面・裏面の両方のコピーを添付してください。

2.マイナンバーの情報連携を行わない場合

被保険者のマイナンバーを記載した場合に添付してください。（被保険者のマイナンバーは、保険証の記号番号を記入した場合は記入不要です。）

・マイナンバーカード（個人番号カード）をお持ちの場合
マイナンバーカードの表面・裏面の両方のコピーを添付してください。

・マイナンバーカードをお持ちでない場合
以下の添付書類　①　②　を貼付台紙にどちらも貼付のうえ、申請書に添付してください。
①番号確認書類
個人番号の通知カードのコピー（記載情報と現況に相違のないもの）、住民票（マイナンバーの記載のあるもの）、住民票記載事項証明書（マイナンバーの記載のあるもの）のうちどれか一つ
②身元確認書類
運転免許証のコピー、パスポートのコピー、その他官公署が発行する写真つき身分証明書のコピーのうちどれか一つ