令和04年12月28日
大分支部では、加入者の皆さまの利便性向上のため、支部窓口のほかに県内の各商工会議所等にも申請書を設置していますので、ぜひご利用ください。
※設置先では相談はできません。お問い合わせにつきましては、協会けんぽ大分支部までお電話ください。
申請書設置場所名称 | 所在地 | 備考 |
別府商工会議所 | 別府市中央町7-8 | 下記の用紙番号をご確認ください |
竹田商工会議所 | 竹田市竹田1920-1 |
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豊後大野市商工会 | 豊後大野市三重町市場539 |
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野津原町商工会 | 大分市野津原800番地 |
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由布市商工会湯布院支所 | 由布市湯布院町川上3064-7 |
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由布市商工会庄内本所 | 由布市庄内町柿原207-4 |
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由布市商工会挾間支所 | 由布市挾間町挾間433-7 |
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九州アルプス商工会久住本所 | 竹田市久住町久住6161番地1 |
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中津商工会議所 | 中津市殿町1383-1 |
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宇佐市勤労者総合 | 宇佐市四日市391-10 |
下記の用紙番号をご確認ください |
豊後高田商工会議所 | 豊後高田市新町986-2 |
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中津市しもげ商工会 | 中津市耶馬渓町柿坂102-1 |
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宇佐両院商工会 | 宇佐市安心院町下毛2112-1 |
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西国東商工会 本所 | 豊後高田市中真玉31-1 |
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西国東商工会 | 豊後高田市香々地町見目118 |
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姫島村商工会 | 東国東郡姫島村2025-4 |
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国東市商工会 | 国東市国東町鶴川160-2 |
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国東市商工会 | 国東市国見町伊美2225-1 |
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国東市商工会 | 国東市武蔵町古市1139-6 |
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国東市商工会 | 国東市安岐町瀬戸田728 |
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杵築市商工会 | 杵築市南杵築308-1 |
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日出町商工会 | 速見郡日出町2612-2 |
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佐伯市番匠商工会 | 佐伯市弥生大字上小倉656番地1 |
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佐伯市番匠商工会 | 佐伯市直川大字上直見572-1 |
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佐伯市番匠商工会 | 佐伯市宇目町千束1082 |
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佐伯市あまべ商工会 | 佐伯市鶴見地松浦1348 |
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佐伯市あまべ商工会 | 佐伯市蒲江町蒲江浦2444 |
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佐伯商工会議所 | 佐伯市向島1-10-1 佐伯商工会館2F | 下記の用紙番号をご確認ください |
臼杵商工会議所 | 臼杵市臼杵洲崎72-126 |
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野津町商工会 | 臼杵市野津町野津市374-1 |
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津久見商工会議所 | 津久見市港町1番21号 |
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玖珠町商工会 | 玖珠郡玖珠町帆足125-1 |
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九重町商工会 | 玖珠郡九重町右田3157-7 |
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日田商工会議所 | 日田市三本松2-2-16 |
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日田地区商工会 本所 | 日田市天瀬町桜竹671-2 |
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【設置している申請用紙一覧】
このような時に 使用します | 商工会議所等へ設置している申請書名 (クリックすると関連するページが開きます) | 別府商工会議所、 宇佐市勤労者総合福祉センターさんさん館、 佐伯商工会議所 用紙番号(※1) |
証を無くされた時 | 健康保険 被保険者証 再交付申請書 | F - 1 |
健康保険 高齢受給者証 再交付申請書 | F - 2 | |
退職後の 健康保険に 「任意継続」 を選ばれた時 | 健康保険 任意継続被保険者 資格取得申出書 | F - 3 |
健康保険 任意継続被保険者 資格喪失申出書 | F - 4 | |
健康保険 任意継続被保険者 被扶養者(異動)届 | F - 5 | |
健康保険 任意継続被保険者 氏名・住所・性別・生年月日・電話番号 変更(訂正)届 | F - 6 | |
特定の病気を 治療している時 | 健康保険 特定疾病療養受療証交付申請書 | F - 7 |
医療費が高額に なりそうな時 | 健康保険 限度額適用認定申請書 | F - 8 |
健康保険 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 「市町村民税非課税などの低所得者用」 | F - 9 | |
医療費を全額 負担した時 | 健康保険 被保険者・家族 療養費支給申請書 (立替払等、治療用装具、生血) | F - 10 |
病気等で 仕事を休む時 | 健康保険 傷病手当金支給申請書 | F - 11 |
出産で仕事 を休む時 | 健康保険 出産手当金支給申請書 | F - 12 |
ご本人ご家族が 亡くなられた時 | 健康保険 被保険者・家族 埋葬料(費)支給申請書 | F - 13 |
医療費が 高額になった時 | 健康保険 被保険者・被扶養者・世帯合算 高額療養費支給申請書 | F - 14 |
出産する時 | 健康保険 被保険者・家族 出産育児一時金支給申請書 | F - 16(※2) |
健康保険 被保険者・家族 出産育児一時金支給申請書 内払金支払依頼書・差額申請書 | F - 16(※2) |
※1 受付窓口外側(佐伯商工会議所は入口付近)にレターケースが設置されています。各自で必要書類をお取りいただくため、用紙番号をご確認ください。ご不明な場合は、協会けんぽ大分支部【TEL:097-573-5630】までお問い合わせ下さい。
※2 出産育児一時金支給申請書と内払金支払依頼書・差額申請書は同じ棚に入っておりますので、お取り間違いにご注意ください。