| 健康保険に関する申請 申請書名 | アップロードが必要な書類 |
| ① 傷病手当金支給申請書 | こちらをご覧ください |
| ② 出産手当金支給申請書 | こちらをご覧ください |
| ③ 出産育児一時金支給申請書 | こちらをご覧ください |
| ④ 出産育児一時金内払支払依頼書 | こちらをご覧ください |
| ⑤ 埋葬料（費）支給申請書 | こちらをご覧ください |
| ⑥ 高額療養費支給申請書 | こちらをご覧ください |
| ⑦ 療養費支給申請書（立替払等） | こちらをご覧ください |
| ⑧ 療養費支給申請書（治療用装具） | こちらをご覧ください |
| ⑨ 海外療養費支給申請書 | こちらをご覧ください |
| ⑩ 移送費支給申請書 | こちらをご覧ください |
| ⑪ 年間の高額療養費支給申請書 | こちらをご覧ください |
| ⑫ 年間の高額療養費自己負担額証明書交付申請書 | こちらをご覧ください |
| ⑬ 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 | こちらをご覧ください |
| ⑭ 資格確認書交付申請書 | こちらをご覧ください |
| ⑮ 高齢受給者証再交付申請書 | こちらをご覧ください |
| ⑯ 限度額適用認定申請書 | こちらをご覧ください |
| ⑰ 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 | こちらをご覧ください |
| ⑱ 特定疾病療養受療証交付申請書 | こちらをご覧ください |
| ⑲ 任意継続被保険者 資格取得申出書 | こちらをご覧ください |
| ⑳ 任意継続被保険者 資格喪失申出書 | こちらをご覧ください |
| ㉑ 任意継続被保険者 氏名・生年月日・性別・住所・電話番号変更（訂正）届 | こちらをご覧ください |
| ㉒ 任意継続被保険者 保険料納付遅延理由申出書 | こちらをご覧ください |
| ㉓ 任意継続被保険者 被扶養者（異動）届 | こちらをご覧ください |
| ㉔ 任意継続被扶養者 変更（訂正）届 | こちらをご覧ください |
| ㉕ 高齢受給者基準収入額適用申請書（新規判定用） | こちらをご覧ください |
| ㉖ 高齢受給者基準収入額適用申請書（定期判定用） | こちらをご覧ください |
| ㉗ 健康保険法第118条第1項該当・非該当届 | こちらをご覧ください |
| ㉘ 高額医療費貸付金貸付申込書 | こちらをご覧ください |
| ㉙ 出産費貸付金貸付申込書 | こちらをご覧ください |
| 届書・申請書作成支援について | こちらをご覧ください |
| 健診・保健指導に関する申請 申請書名 | アップロードが必要な書類 |
| ① 健康保険特定健康診査受診券（セット券）申請書 | なし |
| ② 健康保険特定保健指導利用券申請書 | なし |
| 船員保険に関する申請 申請書名 | アップロードが必要な書類 |
| 職務外の申請 | |
| ① 船員保険一部負担金相当額支給申請書 | こちらをご覧ください |
| ② 船員保険療養費支給申請書（立替払） | こちらをご覧ください |
| ③ 船員保険療養費支給申請書（治療用装具） | こちらをご覧ください |
| ④ 船員保険療養費支給申請書（海外療養費） | こちらをご覧ください |
| ⑤ 船員保険傷病手当金支給申請書 | こちらをご覧ください |
| ⑥ 船員保険葬祭料（費）支給申請書 | こちらをご覧ください |
| ⑦ 船員保険出産手当金支給申請書 | こちらをご覧ください |
| ⑧ 船員保険移送費支給申請書 | こちらをご覧ください |
| ⑨ 船員保険高額療養費支給申請書 | こちらをご覧ください |
| ⑩ 船員保険継続療養受給届 | こちらをご覧ください |
| ⑪ 船員保険出産育児一時金支給申請書 | こちらをご覧ください |
| ⑫ 船員保険出産育児一時金内払依頼書差額申請書 | こちらをご覧ください |
| ⑬ 船員保険療養補償証明書 | こちらをご覧ください |
| ⑭ 外来年間合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 | こちらをご覧ください |
| ⑮ 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 | こちらをご覧ください |
| ⑯ 高額医療費貸付金貸付申込書 | こちらをご覧ください |
| ⑰ 出産費貸付金貸付申込書 | こちらをご覧ください |
| 職務上の申請 | |
| ⑱ 船員保険療養費支給申請書（立替払） | こちらをご覧ください |
| ⑲ 船員保険療養費支給申請書（治療用装具） | こちらをご覧ください |
| ⑳ 船員保険傷病手当金支給申請書 | こちらをご覧ください |
| ㉑ 船員保険葬祭料（費）支給申請書 | こちらをご覧ください |
| ㉒ 船員保険継続療養受給届 | こちらをご覧ください |
| ㉓ 船員保険障害給付裁定請求書（新々法） | こちらをご覧ください |
| ㉔ 船員保険障害給付裁定請求書（新法） | こちらをご覧ください |
| ㉕ 船員保険休業手当金支給申請書 | こちらをご覧ください |
| ㉖ 船員保険休業・予後特別支給金支給申請書 | こちらをご覧ください |
| 船員保険疾病任継・その他の適用に関する申請 | |
| ㉗ 船員保険疾病任意継続被保険者資格取得申出書 | こちらをご覧ください |
| ㉘ 船員保険疾病任意継続被保険者資格喪失申出書 | こちらをご覧ください |
| ㉙ 船員保険疾病任意継続被保険者氏名住所性別生年月日電話番号変更（訂正）届 | こちらをご覧ください |
| ㉚ 船員保険疾病任意継続被保険者被扶養者（異動）届 | こちらをご覧ください |
| ㉛ 船員保険高齢受給者証再交付申請書 | こちらをご覧ください |
| ㉜ 船員保険高齢受給者証基準収入額適用申請書（新規判定用） | こちらをご覧ください |
| ㉝ 船員保険高齢受給者証基準収入額適用申請書（定期判定用） | こちらをご覧ください |
| ㉞ 船員保険疾病任意継続被保険者資格取得・保険料納付遅延理由申出書 | こちらをご覧ください |
| ㉟ 船員保険限度額適用認定申請書 | こちらをご覧ください |
| ㊱ 船員保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 | こちらをご覧ください |
| ㊲ 船員保険特定疾病療養受療証交付申請書 | こちらをご覧ください |
| ㊳ 資格確認書交付申請書 | こちらをご覧ください |
| 社会保険労務士の利用申請に関する申請 申請書名 | アップロードが必要な書類 |
| 社会保険労務士の利用申請に関する申請 | こちらをご覧ください |
| 該当するケース | アップロードが必要な書類 |
| すべての方 ※事業主記入用にお勤め先の事業所に証明を受けてください。（資格喪失日以降の期間に関する申請については、アップロードは不要です。） ※療養担当者記入用に療養担当者（医師等）の意見を受けてください。 |
○傷病手当金支給申請書 事業主記入用 ○傷病手当金支給申請書 療養担当者記入用 （届書・申請書作成支援はこちら） |
| 支給開始日以前の12か月以内で事業所に変更があった場合や、定年再雇用等で資格情報のお知らせ等に記載されている記号・番号に変更があった場合 |
○健康保険加入状況等申告書（以前の事業所の名称、所在地及び事業所に使用されていた期間がわかる書類） （詳細は記入例をご覧ください。） |
| 障害厚生年金の給付を受けている方でマイナンバーを利用した情報照会を希望しない場合（注） |
○年金給付額等がわかる書類（以下のすべての書類が必要です） ・障害厚生年金給付の年金証書またはこれに準ずる書類 ・障害厚生年金の直近の額を証明する書類（年金額改定通知書等） |
| 障害手当金の給付を受けている方でマイナンバーを利用した情報照会を希望しない場合（注） |
○年金給付額等がわかる書類 ・障害手当金の支給を証明する書類 |
| （申請期間が資格喪失後の場合） 老齢退職年金の給付を受けている方でマイナンバーを利用した情報照会を希望しない場合（注） |
○年金給付額等がわかる書類（以下のすべての書類が必要です） ・老齢退職年金給付の年金証書またはこれに準ずる書類 ・老齢退職年金の直近の額を証明する書類（年金額改定通知書等） |
| 労災保険から休業補償給付を受けている場合 |
○休業補償給付支給決定通知書 |
| 傷病の原因が第三者の行為（交通事故やけんか等）によるものである場合 |
○第三者行為による傷病届 |
| 被保険者が亡くなられ、相続人が請求する場合 |
○被保険者との続柄がわかる「戸籍謄本」等 ※社会保険労務士の方が提出する場合を除き、相続人の方が電子申請することはできません。お手数ですが紙の申請書をご記入いただき、戸籍謄本等を添付の上、郵送にてご申請ください。 |
| 社会保険労務士が提出する場合 |
○委任状 |
| 該当するケース | アップロードが必要な書類 |
| すべての方 ※医師・助産師記入用に医師または助産師から証明を受けてください。出産手当金は、産前分、産後分など複数回に分けて申請することも可能ですが、医師・助産師による証明は1回目の申請が出産後であり、証明によって出産日等が確認できた時は、2回目以降は省略することができます。 ※事業主記入用にお勤め先の事業所に証明を受けてください。（資格喪失日以降の期間に関する申請については、アップロードは不要です。） |
○出産手当金支給申請書 医師・助産師記入用 ○出産手当金支給申請書 事業主記入用 （届書・申請書作成支援はこちら） |
| 支給開始日以前の12か月以内で事業所に変更があった場合や、定年再雇用等で資格情報のお知らせ等に記載されている記号・番号に変更があった場合 |
○健康保険加入状況等申告書（以前の事業所の名称、所在地及び事業所に使用されていた期間がわかる書類） （詳細は記入例をご覧ください。） |
| 被保険者が亡くなられ、相続人が請求する場合 |
○被保険者との続柄がわかる「戸籍謄本」等 ※社会保険労務士の方が提出する場合を除き、相続人の方が電子申請することはできません。お手数ですが紙の申請書をご記入いただき、戸籍謄本等を添付の上、郵送にてご申請ください。 |
| 社会保険労務士が提出する場合 |
○委任状 |
| 国内で出産した場合 | |
| 該当するケース | アップロードが必要な書類 |
| すべての方 | ○出産育児一時金支給申請書 医師・市区町村長記入用 （証明が受けられない場合は〔Ａ〕をご参照ください。） |
| すべての方 | ○医療機関等から交付される直接支払制度を利用していないことを証明する書類（領収・明細書に「直接支払制度を利用していない旨」が記載されている場合は、そちらをアップロードしてください。） 【産科医療補償制度の対象分娩である場合】 ○「産科医療補償制度の対象分娩であること」が明記された領収・明細書 【申請書に医師・助産師の証明または市区町村長の証明を受けられない場合】〔Ａ〕 次のいずれかの書類 ○出産を担当した医療機関等の医師・助産師の証明書 ○出産したことを確認できる書類（戸籍謄（抄）本、戸籍記載事項証明書、出生届受理証明書 等）（死産の場合は、死産証書（死胎検案書）等） |
| 被保険者が亡くなられ、相続人が請求する場合 | ○被保険者との続柄がわかる「戸籍謄本」等 ※社会保険労務士の方が提出する場合を除き、相続人の方が電子申請することはできません。お手数ですが紙の申請書をご記入いただき、戸籍謄本等を添付の上、郵送にてご申請ください。 |
| 社会保険労務士が提出する場合 | ○委任状 |
| 海外で出産した場合 | |
| 該当するケース | アップロードが必要な書類 |
| すべての方 | ○出産を担当した海外の医療機関等の医師・助産師の証明書 ○出産した日（期間）において、実際に海外に渡航していた事実が確認できる書類（パスポート、査証（ビザ）、航空チケット等） ○海外出産の事実、内容について、協会けんぽが当該海外出産を担当した海外の医療機関等に照会することに関する当該海外出産をした者の同意書 同意書はこちら （英語・中国語・韓国語・ベトナム語・インドネシア語） 【出産を担当した海外の医療機関等の医師・助産師の証明書が添付できない場合】 ○出産したことを確認できる書類（戸籍謄（抄）本、戸籍記載事項証明書、出生届受理証明書 等）（死産の場合は、死産証書（死胎検案書）等） ○海外の公的機関が発行する戸籍や住民登録に関する書類、および、「医師・助産師の証明の添付が困難である理由」と「出産した医療機関名・担当医等」を記載した書面 書面の様式はこちら（出生証明書の添付が困難である理由書） 【証明書等が外国語で記載されている場合】 ○翻訳文（翻訳文には、翻訳者が署名し住所及び電話番号を明記してください。） |
| 被保険者が亡くなられ、相続人が請求する場合 | ○被保険者との続柄がわかる「戸籍謄本」等 ※社会保険労務士の方が提出する場合を除き、相続人の方が電子申請することはできません。お手数ですが紙の申請書をご記入いただき、戸籍謄本等を添付の上、郵送にてご申請ください。 |
| 社会保険労務士が提出する場合 | ○委任状 |
| 該当するケース | アップロードが必要な書類 |
| すべての方 | ○医療機関から交付される出産費用の領収・明細書 ※領収・明細書には、医療機関等が支払機関へ提出する「専用請求書の内容と相違ないこと」および「産科医療補償制度の対象分娩であること（該当する場合のみ）」が明記されています。 ○医療機関等から交付される直接支払制度に係る代理契約に関する文書 ※代理機関に関する文書には、「代理契約を医療機関等と締結している旨」および申請先となる「保険者名」が記載されています。 |
| 領収・明細書に以下の記載がない場合 生産の場合…「出産年月日」および「出生児数」 死産の場合…「死産年月日」および「妊娠週数」 |
○出産育児一時金内払金支払依頼書 医師・市区町村長記入用 （証明が受けられない場合は〔Ａ〕をご参照ください。） |
| 領収・明細書に以下の記載がない場合 生産の場合…「出産年月日」および「出生児数」 死産の場合…「死産年月日」および「妊娠週数」 かつ 医師・市区町村長の証明を受けられない場合〔Ａ〕 |
○次のいずれかの書類 ・出生が確認できる書類 （戸籍謄（抄）本、戸籍記載事項証明書、登録原票記載事項証明書、出生届受理証明書、母子健康手帳（原本提示）、住民票など） ・死産が確認できる書類 （死産証書（死胎検案書）など） |
| 被保険者が亡くなられ、相続人が請求する場合 | ○被保険者との続柄がわかる「戸籍謄本」等 ※社会保険労務士の方が提出する場合を除き、相続人の方が電子申請することはできません。お手数ですが紙の申請書をご記入いただき、戸籍謄本等を添付の上、郵送にてご申請ください。 |
| 社会保険労務士が提出する場合 | ○委任状 |
| 該当するケース | アップロードが必要な書類 |
| 被保険者が亡くなり、被扶養者が申請する場合 被扶養者が亡くなり、被保険者が申請する場合 |
○埋葬料（費）支給申請書 事業主記入用 （証明が受けられない場合は〔Ａ〕をご参照ください。） |
| 被保険者が亡くなり、被扶養者以外の被保険者により生計維持されていた方が申請する場合 | ○住民票（亡くなった被保険者と申請者が記載されているもの） ・住居が別の場合は、定期的な仕送りの事実のわかる預貯金通帳や現金書留または亡くなった被保険者が申請者の公共料金等を支払ったことがわかる領収書など ※社会保険労務士の方が提出する場合を除き、相続人の方が電子申請することはできません。お手数ですが紙の申請書をご記入いただき、戸籍謄本等を添付の上、郵送にてご申請ください。 |
| 被保険者が亡くなり、被保険者により生計維持されていた方がいない場合で、実際に埋葬を行った方が申請する場合 | ○領収書（支払った方のフルネームおよび埋葬に要した費用額が記載されているもの） ○埋葬に要した費用の明細書（費用の内訳がわかるもの） ※社会保険労務士の方が提出する場合を除き、相続人の方が電子申請することはできません。お手数ですが紙の申請書をご記入いただき、戸籍謄本等を添付の上、郵送にてご申請ください。 |
| 事業主の証明を受けられない場合〔A〕 または 任意継続被保険者（被扶養者）が亡くなった場合 |
○次のいずれかの書類 ・埋葬許可証または火葬許可証のコピー ・死亡診断書、死胎検案書または検視調書のコピー ・亡くなった方の戸籍（除籍）謄（抄）本 ・住民票など |
| 請求する死亡の原因が仕事中（業務上）または通勤途中によるものであって、労働（通勤）災害の給付を請求中の場合 |
○労働基準監督署への照会に関する同意書 |
| 死亡原因の負傷が第三者の行為による場合 | ○第三者行為による傷病届 |
| 社会保険労務士が提出する場合 | ○委任状 |
| 該当するケース | アップロードが必要な書類 | |
| 自己負担限度額の所得区分が低所得になる方 低所得についての説明はこちら |
低所得者 | ○被保険者の（非）課税証明書（マイナンバーを利用した情報照会を希望しない場合のみ提出が必要です） 療養を受けた期間により、 提出する（非）課税証明書の年度が異なります。 ・令和6年8月診療分～令和7年7月診療分：令和6年度（令和5年中の収入）の（非）課税証明書 ・令和7年8月診療分～令和8年7月診療分：令和7年度（令和6年中の収入）の（非）課税証明書 |
| 低所得者Ⅱ | ||
| 低所得者Ⅰ | ○被保険者および被扶養者全員の（非）課税証明書（マイナンバーを利用した情報照会を希望しない場合のみ提出が必要です） 療養を受けた期間により、 提出する（非）課税証明書の年度が異なります。 ・令和6年8月診療分～令和7年7月診療分：令和6年度（令和5年中の収入）の（非）課税証明書 ・令和7年8月診療分～令和8年7月診療分：令和7年度（令和6年中の収入）の（非）課税証明書 | |
| 「限度額適用・標準負担額減額認定」の適用を受けることにより生活保護を必要としなくなる方 |
○「限度額適用・標準負担額認定該当」と記載された「保護却下通知書」もしくは「保護廃止決定通知書」 | |
| 公的制度から医療費の助成を受け、窓口負担が減額されている方 |
○助成を受けた診療についての、医療機関からの領収書のコピー | |
| 医療機関を10か所以上受診されている場合 （別紙をご記入いただき、アップロードしてください。） |
○高額療養費支給申請書（別紙） | |
| 被保険者が亡くなられ、相続人が請求する場合 | ○被保険者との続柄がわかる「戸籍謄本」等 ※社会保険労務士の方が提出する場合を除き、相続人の方が電子申請することはできません。お手数ですが紙の申請書をご記入いただき、戸籍謄本等を添付の上、郵送にてご申請ください。 | |
| 社会保険労務士が提出する場合 | ○委任状 | |
| 該当するケース | アップロードが必要な書類 |
| 医療費を自費で支払った場合 | ○診療内容を記載した明細書 診療明細書 ○領収書（領収明細書） 診療に要した費用を証明した領収書 |
| 国民健康保険など他の保険者の資格で医療機関を受診したため、医療費の返還を行った場合 | ○診療報酬明細書 医療費を返還した保険者（国民健康保険等）から交付を受けた診療報酬明細書（封かんされているときは電子申請することはできません。お手数ですが紙の申請書をご記入いただき、必要書類を添付の上、郵送にてご申請ください。） ○領収書 医療費を返還した保険者（国民健康保険等）から交付された領収書 |
| 限度額適用・標準負担額減額認定証を提示しなかったことにより、入院時の食事の標準負担額を減額されない金額で支払った場合 | ○領収書 食事療養について支払った費用を証明した領収書 ○被保険者の（非）課税証明書（マイナンバーを利用した情報照会を希望しない場合のみ提出が必要です） 食事療養を受けた期間により、提出する（非）課税証明書の年度が異なります。 ・令和6年8月診療分～令和7年7月診療分：令和6年度（令和5年中の収入）の（非）課税証明書 ・令和7年8月診療分～令和8年7月診療分：令和7年度（令和6年中の収入）の（非）課税証明書 |
| 生血液を輸血した場合 | ○輸血証明書 輸血回数が記載されたもの ○領収書 血液にかかる費用額や移送にかかった費用額の内訳が記載されている領収書 |
| 臍帯血を搬送した場合 | ○領収書 搬送に要した費用を証明した領収書 ○以下の事項を記載した医師または歯科医師の意見書 傷病名、搬送理由、搬送先・区間（詳細な経路）・期間・回数 |
| 自己負担額が２割負担の70歳以上の方が、やむを得ない理由で３割負担で医療費を支払った場合 |
○領収書 診療に要した費用を証明した領収書 |
| 請求する傷病の原因が仕事中（業務上）または通勤途中によるものであって、労働（通勤）災害の給付を請求中の場合 |
○労働基準監督署への照会に関する同意書 |
| 傷病の原因が第三者の行為（交通事故やけんか等）によるものである場合 |
○第三者行為による傷病届 |
| 被保険者が亡くなられ、相続人が請求する場合 | ○被保険者との続柄がわかる「戸籍謄本」等 ※社会保険労務士の方が提出する場合を除き、相続人の方が電子申請することはできません。お手数ですが紙の申請書をご記入いただき、戸籍謄本等を添付の上、郵送にてご申請ください。 |
| 社会保険労務士が提出する場合 | ○委任状 |
| 該当するケース | アップロードが必要な書類 |
| 治療用装具を購入、装着した場合 | ○領収書 装具の名称、種類および内訳別の費用額・義肢装具士の氏名（押印でも可）・オーダーメイドまたは既製品の別（既製品の場合は製品名・メーカー名）が記載された領収書 ○医師が記入・証明した「治療用装具製作指示装着証明書」 ○靴型装具の場合、療養費の支給申請書を行う靴型装具の現物写真 |
| 弾性着衣等を購入した場合 | ○領収書 弾性着衣等の名称、種類および単価・購入枚数が記載された領収書 ○医療機関が発行した「弾性着衣等装着指示書」 （悪性腫瘍の術後・原発性） （慢性静脈不全による難治性潰瘍治療） |
| 小児弱視等の治療用眼鏡やコンタクトレンズを購入した場合 | ○領収書 眼鏡等の名称、種類等の費用額が記載された領収書 ○医師の「眼鏡等作成指示書」のコピー ○「眼鏡等作成指示書」に視力等の検査結果が明記されていない場合は、視力等の検査結果のコピー |
| スティーヴンス・ジョンソン症候群及び中毒性表皮壊死症の眼後遺症により輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入した時 | ○領収書 コンタクトレンズ等の名称、種類等の費用額が記載された領収書 ○医師の「治療用コンタクトレンズの作成指示書」のコピー ○「治療用コンタクトレンズの作成指示書」に傷病名が記載されていない場合は、傷病名が記載された処方箋等のコピー |
| 請求する傷病の原因が仕事中（業務上）または通勤途中によるものであって、労働（通勤）災害の給付を請求中の場合 |
○労働基準監督署への照会に関する同意書 |
| 傷病の原因が第三者の行為（交通事故やけんか等）によるものである場合 |
○第三者行為による傷病届 |
| 被保険者が亡くなられ、相続人が請求する場合 | ○被保険者との続柄がわかる「戸籍謄本」等 ※社会保険労務士の方が提出する場合を除き、相続人の方が電子申請することはできません。お手数ですが紙の申請書をご記入いただき、戸籍謄本等を添付の上、郵送にてご申請ください。 |
| 社会保険労務士が提出する場合 | ○委任状 |
| 該当するケース | アップロードが必要な書類 |
| すべての方 | ①海外療養費支給申請書（電子申請用） ②（医科の場合）様式Ａ・診療内容明細書 英語・韓国語・中国語・タイ語・ベトナム語・スペイン語・ポルトガル語 ※健康保険用国際疾病分類番号をご証明いただく場合は、「国際疾病分類表」を参照してください （歯科の場合）様式Ｃ・歯科診療内容明細書 英語・韓国語・中国語・スペイン語・ポルトガル語 ③様式Ｂ・領収明細書 英語・韓国語・中国語・タイ語・ベトナム語・スペイン語・ポルトガル語 ④領収書及びその日本語訳 ⑤様式AまたはC及びBの日本語訳 ※翻訳文には、翻訳者が署名し、住所および電話番号を明記してください。 ⑥受診者の海外渡航期間が確認できる書類 （受診期間における渡航の事実を確認させていただくため、以下のいずれかをアップロードしてください。） ・パスポート（①氏名・顔写真と②当該期間の出入国スタンプのページ） ・査証（ビザ）（氏名と有効期限が記載されたもの） ・航空チケット（eチケット控えを含む） ⑦同意書 ※具体的な診療内容について、診療等を受けた医療機関に照会する場合があるため、療養を受けた方の同意書をアップロードしてください。 【様式Ａ～Ｃの記載について】 ・様式Ａ～Ｃは、審査を行うにあたり、とても重要な書類のため、証明していただく海外の医療機関には、できるだけ詳細に証明していただくよう、お願いしてください。特に、様式Ａの傷病名や疾病分類番号、様式Ｂの通貨単位は、必ず記載してください。 ・様式Ａ～Ｃは、１ヶ月ごと、受診者ごと、医療機関ごと、入院・外来ごとに１枚ずつ、それぞれの医療機関での証明が必要です。 ・様式Ａ～Ｃは、被保険者、受診者等による記入はできません。担当医に記入・署名をご依頼ください。 ・様式Ａ～Ｃは、同様の項目・内容が記載されていれば、独自に作成した様式をご使用されても構いませんが、日本語訳は必ず添付が必要です。 |
| ケガ（負傷）による申請の場合 | ○負傷原因届 |
| 第三者による傷病の場合 | ○第三者行為による傷病届 |
| 臓器移植による申請の場合 | Ⅰ.日本臓器移植ネットワークの登録証明書 Ⅱ.海外の施設に入院していた間の経過記録 Ⅲ.臓器移植を必要とする被保険者が「①レシピエント適応基準に該当し、日本臓器移植ネットワークに登録している状態であること・②国内での待期状況を踏まえると、当該患者が、海外で移植を受けない限りは生命の維持がが不可能となる恐れが高いこと」について、臓器移植を受ける被保険者等の主治医（学会認定の移植認定医）が作成した海外の施設への紹介状の写しに、部門長又は施設長がサインしたもの |
| 請求する傷病の原因が仕事中（業務上）または通勤途中によるものであって、労働（通勤）災害の給付を請求中の場合 |
○労働基準監督署への照会に関する同意書 |
| 被保険者が亡くなられ、相続人が請求する場合 | ○被保険者との続柄がわかる「戸籍謄本」等 ※社会保険労務士の方が提出する場合を除き、相続人の方が電子申請することはできません。お手数ですが紙の申請書をご記入いただき、戸籍謄本等を添付の上、郵送にてご申請ください。 |
| 社会保険労務士が提出する場合 | ○委任状 |
| 該当するケース | アップロードが必要な書類 |
| すべての方 | ○移送費支給申請書（電子申請用） |
| すべての方 | ○移送に要した費用の領収書、および、その明細のわかるもの ○以下の事項を記載した医師または歯科医師の意見書 ・移送を必要と認めた理由（付添いがあったときは、併せてその付添いを必要と認めた理由） ・移送経路、移送方法および移送年月日 ・診療年月日 ・医師または歯科医師の記名 |
| 外傷の場合 | ○負傷原因届 |
| 傷病の原因が第三者の行為（交通事故やけんか等）によるものである場合 | ○第三者行為による傷病届 |
| 被保険者が亡くなられ、相続人が請求する場合 | ○被保険者との続柄がわかる「戸籍謄本」等 ※社会保険労務士の方が提出する場合を除き、相続人の方が電子申請することはできません。お手数ですが紙の申請書をご記入いただき、戸籍謄本等を添付の上、郵送にてご申請ください。 |
| 社会保険労務士が提出する場合 | ○委任状 |
| 該当するケース | アップロードが必要な書類 |
| すべての方 | ○年間の高額療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書（電子申請用） |
| 基準日保険者が協会けんぽである場合であって、計算期間中に協会けんぽ以外の他の医療保険に加入していた場合 | ○他の医療保険者から発行された自己負担額証明書 ※マイナンバーによる情報連携（自己負担額証明書や（非）課税証明書のアップロードが省略できます。）を希望する場合は、電子申請ではなく紙の申請書をご記入いただき、郵送にてご申請ください。 |
| 被保険者が基準日（計算期間の末日）の属する年度の前年度分の市区町村民税が非課税である場合 | ○被保険者の（非）課税証明書 ※基準日（計算期間の末日）が属する年度の前年度分の証明書類をアップロードしてください。ただし、被保険者が計算期間の中途で死亡した等により基準日が前年8月1日から3月31日のいずれかの日を基準とみなした場合にあっては、当該基準日とみなした日の属する年度分の証明書類をアップロードしてください。 ※マイナンバーによる情報連携（自己負担額証明書や（非）課税証明書のアップロードが省略できます。）を希望する場合は、電子申請ではなく紙の申請書をご記入いただき、郵送にてご申請ください。 |
| 協会けんぽ加入当時に使用していた資格情報のお知らせ等の記号・番号がわからない場合 |
○加入履歴申出書 |
| 外傷の場合 | ○負傷原因届 |
| 傷病の原因が第三者の行為（交通事故やけんか等によるものである場合） |
○第三者行為による傷病届 |
| 被保険者がなくなられ、相続人が請求する場合 |
○被保険者との続柄がわかる「戸籍謄本」等 ※社会保険労務士の方が提出する場合を除き、相続人の方が電子申請することはできません。お手数ですが紙の申請書をご記入いただき、戸籍謄本等を添付の上、郵送にてご申請ください。 |
| 社会保険労務士が提出する場合 | ○委任状 |
| 該当するケース | アップロードが必要な書類 |
| すべての方 | ○高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書（電子申請用） |
| 基準日保険者が協会けんぽである場合であって、計算期間中に協会けんぽ以外の他の医療保険に加入していた場合 | ○他の医療保険者から発行された自己負担額証明書 ※マイナンバーによる情報連携（自己負担額証明書や（非）課税証明書のアップロードが省略できます。）を希望する場合は、電子申請ではなく紙の申請書をご記入いただき、郵送にてご申請ください。 |
| 被保険者が基準日（計算期間の末日）の属する年度の前年度分の市区町村民税が非課税である場合 | ○被保険者の（非）課税証明書 ※基準日（計算期間の末日）が属する年度の前年度分の証明書類をアップロードしてください。ただし、被保険者が計算期間の中途で死亡した等により基準日が前年8月1日から3月31日のいずれかの日を基準とみなした場合にあっては、当該基準日とみなした日の属する年度分の証明書類をアップロードしてください。 ※マイナンバーによる情報連携（自己負担額証明書や（非）課税証明書のアップロードが省略できます。）を希望する場合は、電子申請ではなく紙の申請書をご記入いただき、郵送にてご申請ください。 |
| 外傷の場合 | ○負傷原因届 |
| 傷病の原因が第三者の行為（交通事故やけんか等）によるものである場合 |
○第三者行為による傷病届 |
| 被保険者がなくなられ、相続人が請求する場合 | ○被保険者との続柄がわかる「戸籍謄本」等 ※社会保険労務士の方が提出する場合を除き、相続人の方が電子申請することはできません。お手数ですが紙の申請書をご記入いただき、戸籍謄本等を添付の上、郵送にてご申請ください。 |
| 社会保険労務士が提出する場合 | ○委任状 |
| 該当するケース | アップロードが必要な書類 |
| すべての方 | ○資格確認書交付申請書（電子申請用） （届書・申請書作成支援はこちら） |
| き損の場合 | ※アップロードするのではなく、別途、協会けんぽ都道府県支部へ郵送してください。 ○資格確認書 |
| 社会保険労務士が提出する場合 | ○委任状 |
| 該当するケース | アップロードが必要な書類 |
| すべての方 | ○高齢受給者証再交付申請書（電子申請用） （届書・申請書作成支援はこちら） |
| き損の場合 | ※アップロードするのではなく、別途、協会けんぽ都道府県支部へ郵送してください。 ○高齢受給者証 |
| 社会保険労務士が提出する場合 | ○委任状 |
| 該当するケース | アップロードが必要な書類 |
| 社会保険労務士が提出する場合 | ○委任状 |
| 該当するケース | アップロードが必要な書類 |
| マイナンバーを利用した情報照会を希望しない場合で市、区町村民税非課税の方【70歳未満・70歳以上】 |
○被保険者の（非）課税証明書 |
| マイナンバーを利用した情報照会を希望しない場合で、被保険者および被扶養者すべてが、収入から必要経費・控除額を引いた後の所得がない方【70歳以上】 |
○被保険者および被扶養者の（非）課税証明書 療養を受けた期間により、提出する（非）課税証明書の年度が異なります。 ・令和6年8月診療分～令和7年7月診療分：令和6年度（令和5年中の収入）の（非）課税証明書 ・令和7年8月診療分～令和8年7月診療分：令和7年度（令和6年中の収入）の（非）課税証明書 |
| 「限度額適用・標準負担額減額認定」の適用を受けることにより生活保護を必要としなくなる方 |
○「限度額適用・標準負担額減額認定該当」と記載された「保護却下通知書」もしくは「保護廃止決定通知書」 |
| 長期入院（申請月以前の1年間で90日を超えて入院）される方 |
○入院期間を証明する書類（入院期間が記載されている領収書など） |
| 6つ以上の長期入院の期間がある場合 （別紙をご記入いただき、アップロードしてください。） |
○限度額適用・標準負担額減額認定申請書（別紙） |
| 社会保険労務士が提出する場合 | ○委任状 |
| 該当するケース | アップロードが必要な書類 |
| すべての方 | ○特定疾病療養受療証交付申請書（電子申請用） （届書・申請書作成支援はこちら） |
| 特定疾病療養受療証交付申請書（電子申請用）に医師の証明を受けられない場合 |
○医師の意見書 |
| 社会保険労務士が提出する場合 | ○委任状 |
| 該当するケース | アップロードが必要な書類 | |||||||||||||||||||||||||||
| 任意 ※アップロードしなくても申請できますが、協会での手続きは、日本年金機構から資格喪失記録の提供を受けた後に行います。 |
○退職日が確認できる次のいずれかの書類 ・退職証明書 ・雇用保険被保険者離職票 ・健康保険被保険者資格喪失届のコピー ・事業主または公的機関が作成した資格喪失の事実が確認できる書 ・任意継続被保険者資格取得申出書資格喪失証明欄 | |||||||||||||||||||||||||||
| 口座振替により保険料の納付を希望する場合 | ○口座振替依頼書 ※任意継続加入後でもお手続きいただけます。 ※電子申請することはできませんので、お手数ですが郵送にてご提出ください。 | |||||||||||||||||||||||||||
| 被扶養者となる方がいる場合 | 以下の該当する書類をアップロードしてください。 | |||||||||||||||||||||||||||
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○被扶養者となる方が国内在住 次に該当する書類をアップロードしてください。具体的な確認書類については、確認書類の具体例をご覧ください。
○被扶養者となる方が海外在住 ・被扶養者現況申立書 （国内居住である場合は添付書類に加えて）海外特例要件に該当することの確認書類
○人手不足による労働時間延長等に伴う一時的な収入変動がある場合の特例について 人手不足による労働時間延長等に伴い、一時的に収入が増加し年収が130万円（60歳以上または障害厚生年金受給者等の場合は180万円）以上となっても、事業主証明を添付することにより、原則、連続2回まで被扶養者の認定が可能になります。 （詳しくは「年収の壁・支援強化パッケージ（厚生労働省HP）」） ・事業主証明様式（Word） ・事業主証明様式（PDF） | ||||||||||||||||||||||||||||
| 被扶養者となる方が9人以上いる場合 （別紙をご記入いただき、アップロードしてください。） |
○任意継続被保険者 資格取得申出書（別紙） | |||||||||||||||||||||||||||
| 社会保険労務士が提出する場合 | ○委任状 | |||||||||||||||||||||||||||
| 該当するケース | アップロードが必要な書類 |
| 右の証の交付を受けている場合 | ※アップロードするのではなく、別途、協会けんぽ都道府県支部へ郵送してください。 ○資格確認書、高齢受給者証、限度額提供認定証、限度額適用・標準負担額減額認定証、特定疾病療養受療証 ※被扶養者がいる場合は、被扶養者にかかる上記すべての証を併せて返却してください。 ※資格喪失の事由が、「申出により任意継続健康保険の資格を喪失するため」の場合は、申出日の翌月1日（資格喪失日）以降に、上記のすべての証を返却してください。 |
| 社会保険労務士が提出する場合 | ○委任状 |
| 該当するケース | アップロードが必要な書類 |
| すべての方 | ○任意継続被保険者 氏名・生年月日・性別・住所・電話番号変更（訂正）届（電子申請用） （届書・申請書作成支援はこちら） |
| 氏名、生年月日、性別を変更（訂正）する場合で、右の証の交付を受けている場合 | ※アップロードするのではなく、別途、協会けんぽ都道府県支部へ郵送してください。 ○資格確認書、高齢受給者証、限度額提供認定証、限度額適用・標準負担額減額認定証、特定疾病療養受療証 ※被扶養者がいる場合は、被扶養者にかかる上記すべての証を併せて返却してください。 |
| 社会保険労務士が提出する場合 | ○委任状 |
| 該当するケース | アップロードが必要な書類 |
| すべての方 | ○任意継続被保険者 保険料納付遅延理由申出書（電子申請用） （届書・申請書作成支援はこちら） |
| 社会保険労務士が提出する場合 | ○委任状 |
| 該当するケース | アップロードが必要な書類 | |||||||||||||||||||
| すべての方 | ○任意継続被保険者 被扶養者（異動）届（電子申請用） （届書・申請書作成支援はこちら） | |||||||||||||||||||
| 被扶養者となる場合 | 以下の該当する書類をアップロードしてください。 | |||||||||||||||||||
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○被扶養者となる方が国内在住 次に該当する確認書類をアップロードしてください。具体的な確認書類については、確認書類の具体例をご覧ください。
（情報を取得できない場合） ・協会けんぽでマイナンバーが未収録の場合 ・照会先の市区町村等から収入等に係る回答を得ることができなかった場合 等
○被扶養者となる方が海外在住 ・被扶養者現況申立書 （国内居住である場合は添付書類に加えて）海外特例要件に該当することの確認書類
○人手不足による労働時間延長等に伴う一時的な収入変動がある場合の特例について 人手不足による労働時間延長等に伴い、一時的に収入が増加し年収が130万円（60歳以上または障害厚生年金受給者等の場合は180万円）以上となっても、事業主証明を添付することにより、原則、連続2回まで被扶養者の認定が可能になります。 （詳しくは「年収の壁・支援強化パッケージ（厚生労働省HP）」） ・事業主証明様式（Word） ・事業主証明様式（PDF） | ||||||||||||||||||||
| 被扶養者でなくなる場合で、右の証の交付を受けている場合 | ※アップロードするのではなく、別途、協会けんぽ都道府県支部へ郵送してください。 ○被扶養者でなくなる方の資格確認書、高齢受給者証、限度額適用認定証、限度額適用・標準負担額減額認定証、特定疾病療養受療証 | |||||||||||||||||||
| 社会保険労務士が提出する場合 | ○委任状 | |||||||||||||||||||
| 該当するケース | アップロードが必要な書類 | ||||||||||||
| すべての方 | ○任意継続被扶養者 変更（訂正）届（電子申請用） | ||||||||||||
| 氏名、生年月日、性別を変更（訂正）する場合で、右の証の交付を受けている場合 | ※アップロードするのではなく、別途、協会けんぽ都道府県支部へ郵送してください。 ○変更（訂正）される方の資格確認書、高齢受給者証、限度額定期用認定証、限度額定期用・標準負担額減額認定証、特定疾病療養受領証 | ||||||||||||
| 氏名、生年月日、続柄、住所を変更（訂正）する場合 | 扶養の認定要件を確認するために、別途添付書類が必要になる場合があります。詳しくは、協会けんぽ都道府県支部へお問合せください。 ○被扶養者が海外居住になった（海外特例に該当する）ことを届出する場合
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| 社会保険労務士が提出する場合 | ○委任状 |
| 該当するケース | アップロードが必要な書類 |
| すべての方 | ○高齢受給者基準収入額適用申請書（新規判定用）（電子申請用） |
| マイナンバーを利用した情報照会を希望しない場合（注） | ○市区町村の発行する（非）課税証明書、所得（課税）課税証明書のいずれか ※被扶養者（旧被扶養者）も併せて申請する場合は、申請するすべての方の書類が必要です。旧被扶養者とは、後期高齢者医療制度の被保険者になったことにより、被扶養者でなくなって5年以内の方をいいます。 |
| その他の収入がある場合 | ○確定申告書のコピー （青色申告の場合は「青色申告決算書」、白色申告の場合は「収支内訳書」等、収入の内訳が確認できる書類） ※被扶養者（旧被扶養者）も併せて申請する場合は、申請するすべての方の書類が必要です。旧被扶養者とは、後期高齢者医療制度の被保険者になったことにより、被扶養者でなくなって5年以内の方をいいます。 |
| 社会保険労務士が提出する場合 | ○委任状 |
| 該当するケース | アップロードが必要な書類 |
| すべての方 | ○高齢受給者基準収入額適用申請書（定期判定用）（電子申請用） ※申請書が必要な方は、お手数ですが協会けんぽ都道府県支部にお問い合わせください。 |
| マイナンバーを利用した情報照会を希望しない場合（注） | ○市区町村の発行する（非）課税証明書、所得（課税）課税証明書のいずれか ※被扶養者（旧被扶養者）も併せて申請する場合は、申請するすべての方の書類が必要です。旧被扶養者とは、後期高齢者医療制度の被保険者になったことにより、被扶養者でなくなって5年以内の方をいいます。 |
| その他の収入がある場合 | ○確定申告書のコピー （青色申告の場合は「青色申告決算書」、白色申告の場合は「収支内訳書」等、収入の内訳が確認できる書類） ※被扶養者（旧被扶養者）も併せて申請する場合は、申請するすべての方の書類が必要です。旧被扶養者とは、後期高齢者医療制度の被保険者になったことにより、被扶養者でなくなって5年以内の方をいいます。 |
| 社会保険労務士が提出する場合 | ○委任状 |
| 該当するケース | アップロードが必要な書類 |
| すべての方 | ○健康保険法第118条第1項該当・非該当届（電子申請用） |
| 社会保険労務士が提出する場合 | ○委任状 |
| （１）高額医療費貸付金貸付申込書 （２）医療機関（病院等）の発行した、保険点数（保険診療対象総点数）のわかる医療費請求書 （３）高額医療費貸付金借用書 （４）高額療養費支給申請書 ※ 申請書・申請方法等については協会けんぽ都道府県支部にお問合せください。 |
| （１）出産費貸付金貸付申込書 （２）出産費貸付金借用書 （３）被保険者証又は受給資格者票 （４）出産育児一時金支給申請書 （５）出産予定日おるいは妊娠４ヵ月（８５日）以上であることが確認できる書類（母子健康手帳等） （６）医療機関が発行した出産費用の請求書等（出産予定日まで１ヵ月以内の方はこの書類は不要です。） ※ 申請書・申請方法等については協会けんぽ都道府県支部にお問合せください。 |
| 右の申請については届書・申請書作成支援が利用できます。 【届書・申請書作成支援とは】 電子申請のうち、一部の申請では従来の紙の申請書に手書きで記入したものをアップロードする必要がありますが、届書・申請書作成支援では手書き箇所をパソコンで入力することができます。 |
【届書・申請書作成支援】 傷病手当金支給申請書 事業主記入用 傷病手当金支給申請書 療養担当者記入用 出産手当金支給申請書 事業主記入用 資格確認書交付申請書（電子申請用） 高齢受給者証再交付申請書（電子申請用） 特定疾病療養受療証交付申請書（電子申請用） 任意継続被保険者 氏名・生年月日・性別・住所・電話番号変更（訂正）届（電子申請用） 任意継続被保険者 保険料納付遅延理由申出書（電子申請用） 任意継続被保険者 被扶養者（異動）届（電子申請用） ※必ずPDFファイルをダウンロードし、Adobe Leaderにより開いてください。（操作方法は「届書・申請書作成支援の利用案内」をご確認ください。） ・届書・申請書作成支援の利用案内  このPDFファイルを表示するためには「Adobe Reader」(無償)が必要です。 お持ちでない方は、ボタンをクリックして、ソフトウェアをダウンロードしてください。 |
| 該当するケース | アップロードが必要な書類 |
| すべての方 | ○船員保険一部負担金相当額支給申請書 |
| すべての方 | ○領収書 ○療養補償証明書（全国健康保険協会用） |
| 社会保険労務士が提出する場合 | ○委任状 |
| 該当するケース | アップロードが必要な書類 |
| すべての方 | ○船員保険療養費支給申請書（立替払） |
| 医療費を自費で支払ったとき（立替払） | ○診療内容を記載した証明書 診療明細書等 ○領収書（領収明細書）の原本 診療に要した費用を証明した領収書の原本 |
| 国民健康保険など他の保険者の記号番号で受診し、医療給付費の返還を行ったとき | ○診療報酬明細書 医療費を返還した保険者から交付を受けた診療報酬明細書 （封かんされているときは開封しないで封筒ごと添付してください。） ○領収書の原本 返還請求された金額を支払ったことを証明する領収書の原本 |
| 限度額適用・標準負担額減額認定証を提示しなかったことにより、入院時に支払った食事療養費を減額されない金額で支払ったとき | ○限度額適用・標準負担額減額認定証の写し 上記の証をお持ちでない場合で、被保険者が市区町村民税非課税の場合は、マイナンバー記入欄にマイナンバーを記入し、本人確認書類を添付してください。 ○領収書の原本 食事療養について支払った費用を証明した領収書の原本 |
| 生血液を輸血したとき | ○輸血証明書 輸血回数が記載されたもの ○領収書の原本 血液にかかる費用額や移送にかかった費用額の内訳が記載されている領収書の原本 |
| ケガ（負傷）による申請の場合 | ○負傷原因届 |
| 第三者による傷病の場合 | ○第三者行為による傷病届 |
| 被保険者が亡くなられ、生計を同じくされていたご家族の方が申請する場合 | ○亡くなられた方の「住民票除票」および申請者の「住民票」 ○被保険者との続柄がわかる「戸籍謄本」等 |
| 臍帯血を搬送した場合等 | ○領収書の原本 搬送に要した費用を証明した領収書の原本 ○以下の事項を記載した医師または歯科医師の意見書 傷病名、搬送理由、搬送元・区間（詳細な経路）、期間、回数 |
| 社会保険労務士が提出する場合 | ○委任状 |
| 該当するケース | アップロードが必要な書類 |
| すべての方 | ○船員保険療養費支給申請書（治療用装具） |
| 治療用装具を購入、装着したとき | ○領収書 装具の名称、種類および内訳別の費用額・義肢装具士の氏名（押印でも可）・オーダーメイドまたは既製品の別（既製品の場合は製品名・メーカー名）が記載された領収書 ○医師が記入・証明した「治療用装具作成指示装着証明書」 ○靴型装具の場合、療養費の支給申請を行う靴型装具の現物写真 |
| 弾性着衣等を購入したとき | ○領収書 弾性着衣の名称、種類および単価・購入枚数が記載された領収書 ○医療機関等が発行した「弾性着衣等装着指示書」 |
| 小児弱視等の治療用眼鏡やコンタクトレンズを購入したとき | ○領収書 眼鏡等の名称、種類等の費用額が記載された領収書 ○医師の「眼鏡等作成指示書」のコピー ○「眼鏡等作成指示書」に視力等の検査結果が明記されていない場合は、視力等の検査結果のコピー書 |
| スティーヴンス・ジョンソン症候群及び中毒性表皮壊死症の眼後遺症により輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき | ○領収書 コンタクトレンズ等の名称、種類等の費用額が記載された領収書 ○医師の「治療用コンタクトレンズの作成指示書」のコピー ○「治療用コンタクトレンズの作成指示書」に傷病名が記載されていない場合は、傷病名が記載された処方箋等のコピー |
| ケガ（負傷）による申請の場合 | ○負傷原因届 |
| 第三者による傷病の場合 | ○第三者行為による傷病届 |
| 被保険者が亡くなられ、生計を同じくされていたご家族の方が申請する場合 | ○亡くなられた方の「住民票除票」および申請者の「住民票」 ○被保険者との続柄がわかる「戸籍謄本」等 |
| 社会保険労務士が提出する場合 | ○委任状 |
| 該当するケース | アップロードが必要な書類 |
| すべての方 | ○船員保険療養費支給申請書（海外療養費） |
| すべての方 | ○診療内容明細書 ○領収明細書 ○日本語の翻訳文 |
| ケガ（負傷）による申請の場合 | ○負傷原因届 |
| 第三者による傷病の場合 | ○第三者行為による傷病届 |
| 被保険者が亡くなられ、生計を同じくされていたご家族の方が申請する場合 | ○亡くなられた方の「住民票除票」および申請者の「住民票」 ○被保険者との続柄がわかる「戸籍謄本」等 |
| 社会保険労務士が提出する場合 | ○委任状 |
| 該当するケース | アップロードが必要な書類 |
| すべての方 | ○船員保険傷病手当金支給申請書 |
| 支給開始日以前の12か月以内で船舶所有者に変更があった方 | ○船員保険加入状況等申告書 |
| 障害厚生年金の給付を受けている方 | ◇年金給付額等がわかる書類（以下のすべての書類が必要です） ○障害厚生年金給付の年金証書またはこれに準ずる書類のコピー ○障害厚生年金給付の額、支給開始年月日を証明する書類および障害厚生年金の直近の額を証明する書類（年金額改定通知書等）のコピー |
| 老齢退職年金の給付を受けている方 | ◇年金給付額等がわかる書類（以下のすべての書類が必要です） ○老齢退職年金給付の年金証書またはこれに準ずる書類のコピー ○老齢退職年金給付の額、支給開始年月を証明する書類および老齢退職年金の直近の額を証明する書類（年金額改定通知書等）のコピー |
| 労災保険から休業補償給付を受けている方 | ○休業補償給付支給決定通知書のコピー |
| ケガ（負傷）による申請の場合 | ○負傷原因届 |
| 第三者による傷病の場合 | ○第三者行為による傷病届 |
| 被保険者が亡くなられ、生計を同じくされていたご家族の方が申請する場合 | ○亡くなられた方の「住民票除票」および申請者の「住民票」 ○被保険者との続柄がわかる「戸籍謄本」等 |
| 社会保険労務士が提出する場合 | ○委任状 |
| 該当するケース | アップロードが必要な書類 |
| すべての方 | ○船員保険葬祭料（費）支給申請書 |
| ≪葬祭料≫ ・ 被保険者がなくなり、被扶養者以外で被保険者により生計を維持されていた方が申請する場合 ・ 被保険者であった方が資格喪失後3か月以内に亡くなり、被保険者であった方により生計を維持されていた方が申請する場合 |
同居の場合 ○住民票（亡くなられた被保険者と申請者がそれぞれ記載されているもの） 別居の場合は住民票に加えていずれかを添付してください。 ○定期的な仕送りの事実がわかる預貯金通帳や現金書留のコピー ○亡くなられた被保険者が申請者の公共料金等を支払ったことがわかる領収書など |
| ≪葬祭費≫ 被保険者が亡くなり、被保険者により生計を維持されていた方がいない場合で、実際に葬祭を行った方が申請する場合 |
○領収書（宛名に支払った方のフルネームが記載されており、亡くなられた被保険者の葬儀費用であることが記載されているもの） ○葬祭に要した費用の明細書 |
| 船舶所有者の証明が受けられない場合 | ○下記のいずれか1つ ・埋葬許可証のコピー ・火葬許可証のコピー ・死亡診断書のコピー ・死体検案書のコピー ・検視調書のコピー ・亡くなった方戸籍(除籍)謄(抄)本(原本) ・住民票(原本) |
| ケガ（負傷）による申請の場合 | ○負傷原因届 |
| 第三者による傷病の場合 | ○第三者行為による傷病届 |
| 社会保険労務士が提出する場合 | ○委任状 |
| 該当するケース | アップロードが必要な書類 |
| すべての方 | ○船員保険出産手当金支給申請書 |
| 支給開始日以前の12か月以内で船舶所有者に変更があった方 | ○船員保険加入状況等申告書 |
| 被保険者が亡くなられ、生計を同じくされていたご家族の方が申請する場合 | ○亡くなられた方の「住民票除票」および申請者の「住民票」 ○被保険者との続柄がわかる「戸籍謄本」等 |
| 社会保険労務士が提出する場合 | ○委任状 |
| 該当するケース | アップロードが必要な書類 |
| すべての方 | ○船員保険移送費支給申請書 |
| すべての方 | ○移送に要した費用の領収書、および、その明細のわかるもの ○以下の事項を記載した医師または歯科医師の意見書 ・移送を必要と認めた理由（付添いがあったときは、併せてその付添いを必要と認めた理由） ・移送経路、移送方法および移送年月日 ・診療年月日 ・医師または歯科医師の記名 |
| ケガ（負傷）による申請の場合 | ○負傷原因届 |
| 第三者による傷病の場合 | ○第三者行為による傷病届 |
| 被保険者が亡くなられ、生計を同じくされていたご家族の方が申請する場合 | ○亡くなられた方の「住民票除票」および申請者の「住民票」 ○被保険者との続柄がわかる「戸籍謄本」等 |
| 社会保険労務士が提出する場合 | ○委任状 |
| 該当するケース | アップロードが必要な書類 |
| すべての方 | ○船員保険高額療養費支給申請書 |
| 自己負担限度額の所得区分が低所得になる方 | ◇マイナンバーを記入されない方 ○被保険者の（非）課税証明書 （低所得者Ⅰに該当する場合は被保険者と被扶養者全員分） 4月から7月診療分については前年度の証明書を添付してください。 8月から翌年3月診療分については当年度の証明書を添付してください。 ◇マイナンバーを記入した方 ○貼付台紙兼マイナンバー情報連携申出書 ◇「限度額適用・標準負担額減額認定」の適用を受けることにより生活保護を必要としなくなる方 ○「限度額適用・標準負担額減額認定該当」と記載された「保護却下通知書」もしくは「保護廃止決定通知書」 |
| 公的制度から医療費の助成を受け、窓口負担が減額されている方 |
○助成を受けた診療についての、医療機関からの領収書のコピー |
| ケガ（負傷）による申請の場合 | ○負傷原因届 |
| 第三者による傷病の場合 | ○第三者行為による傷病届 |
| 被保険者が亡くなられ、生計を同じくされていたご家族の方が申請する場合 | ○亡くなられた方の「住民票除票」および申請者の「住民票」 ○被保険者との続柄がわかる「戸籍謄本」等 |
| 社会保険労務士が提出する場合 | ○委任状 |
| 該当するケース | アップロードが必要な書類 |
| すべての方 | ○船員保険継続療養受給届 |
| 社会保険労務士が提出する場合 | ○委任状 |
| 該当するケース | アップロードが必要な書類 |
| すべての方 | ○船員保険出産育児一時金支給申請書 |
| 日本国内で出産した場合 | ○出産に関する証明 【申請書所定欄に次のいずれかの証明】 ・医師・助産師の証明 ・市区町村の証明 【上記証明が受けられない場合に次のいずれかを証明】 ・戸籍謄(抄)本 ・戸籍記載事項証明書 ・出生届受理証明書 ・母子健康手帳 ・住民票 ※提出する「住民票」は個人番号（マイナンバー）の記載がないものをご提出ください。 ○医療機関等から交付される出産費用の領収・明細書のコピー ※領収・明細書に「直接支払制度を利用していない旨」が記載されていない場合は、医療機関等から交付される直接支払制度を利用していないことを証する書類のコピーを併せて添付してください。 |
| 海外で出産した場合 | ○出産を担当した海外の医療機関等の医師・助産師の証明書 ○出産した日（期間）において、実際に海外に渡航していた事実が確認できる書類（パスポート、査証（ビザ）、航空チケット等の写し） ○海外出産の事実、内容について、船員保険部が当該海外出産を担当した海外の医療機関等に照会することに関する当該海外出産をした者の同意書 【出産を担当した海外の医療機関等の医師・助産師の証明書が添付できない場合】 ○出産したことを確認できる書類（戸籍謄（抄）本、戸籍記載事項証明書、出生届受理証明書 等）（死産の場合は、死産証書（死胎検案書）等） ○海外の公的機関が発行する戸籍や住民登録に関する書類、および、「医師・助産師の証明の添付が困難である理由」と「出産した医療機関名・担当医等」を記載した書面 【本申請にかかる振込先指定口座が受取代理人の口座である場合】 ○受取代理人の本人確認書類（在留資格認定証明書、パスポート、運転免許証等のコピー） ○受取代理の理由書 【証明書等が外国語で記載されている場合】 ○翻訳文（翻訳文には、翻訳者が署名し住所及び電話番号を明記してください） |
| 被保険者が亡くなられ、生計を同じくされていたご家族の方が申請する場合 | ○亡くなられた方の「住民票除票」および申請者の「住民票」 ○被保険者との続柄がわかる「戸籍謄本」等 |
| 社会保険労務士が提出する場合 | ○委任状 |
| 該当するケース | アップロードが必要な書類 |
| すべての方 | ○船員保険出産育児一時金内払依頼書差額申請書 |
| すべての方 | ○医療機関等から交付される出産費用の領収・明細書 ○医療機関等から交付される直接支払制度に係る代理契約に関する文書 |
| 領収･明細書に「出産年月日」及び「出生児数」が記載されていない場合 | ○申請書所定欄に次のいずれかの証明 ・医師・助産師の証明 ・市区町村の証明 上記証明が受けられない場合 ・戸籍謄本(抄本) ・戸籍記載事項証明書 ・登録原票記載事項証明書 ・出生届受理証明書 ・母子健康手帳 ・住民票 |
| 社会保険労務士が提出する場合 | ○委任状 |
| 該当するケース | アップロードが必要な書類 |
| すべての方 | ○船員保険療養補償証明書 ※申請書をご希望の場合は船員保険部へお問合せください。 |
| 社会保険労務士が提出する場合 | ○委任状 |
| 該当するケース | アップロードが必要な書類 |
| すべての方 | ○外来年間合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 |
| 基準日に加入している保険者が全国健康保険協会船員保険部であり、計算期間中に全国健康保険協会船員保険部以外の医療保険に加入していた場合 | ○他の医療保険者から発行された自己負担額証明書 ※マイナンバーによる情報連携を希望する場合は貼付台紙兼マイナンバー情報連携申出書（自己負担額証明書や（非）課税証明書のアップロードが省略できます。） |
| 被保険者が基準日（計算期間の末日）の属する年度の前年度分の市区町村民税が非課税である場合 | ○被保険者の（非）課税証明書 ※基準日（計算期間の末日）が属する年度の前年度分の証明書類をアップロードしてください。 ただし、被保険者が計算期間の中途で死亡した等により基準日が前年8月1日から3月31日のいずれかの日を基準とみなした場合にあっては、当該基準日とみなした日の属する年度分の証明書類をアップロードしてください。 ※マイナンバーによる情報連携を希望する場合は貼付台紙兼マイナンバー情報連携申出書（自己負担額証明書や（非）課税証明書のアップロードが省略できます。） |
| ケガ（負傷）による申請の場合 | ○負傷原因届 |
| 第三者による傷病の場合 | ○第三者行為による傷病届 |
| 被保険者が亡くなられ、生計を同じくされていたご家族の方が申請する場合 | ○亡くなられた方の「住民票除票」および申請者の「住民票」 ○被保険者との続柄がわかる「戸籍謄本」等 |
| 社会保険労務士が提出する場合 | ○委任状 |
| 該当するケース | アップロードが必要な書類 |
| すべての方 | ○高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 |
| 基準日に加入している保険者が全国健康保険協会船員保険部であり、計算期間中に全国健康保険協会船員保険部以外の医療保険に加入していた場合 | ○他の医療保険者から発行された自己負担額証明書 ※マイナンバーによる情報連携を希望する場合は貼付台紙兼マイナンバー情報連携申出書（自己負担額証明書や（非）課税証明書のアップロードが省略できます。） |
| 被保険者が基準日（計算期間の末日）の属する年度の前年度分の市区町村民税が非課税である場合 | ○被保険者の（非）課税証明書 ※基準日（計算期間の末日）が属する年度の前年度分の証明書類をアップロードしてください。 ただし、被保険者が計算期間の中途で死亡した等により基準日が前年8月1日から3月31日のいずれかの日を基準とみなした場合にあっては、当該基準日とみなした日の属する年度分の証明書類をアップロードしてください。 ※マイナンバーによる情報連携を希望する場合は貼付台紙兼マイナンバー情報連携申出書（自己負担額証明書や（非）課税証明書のアップロードが省略できます。） |
| ケガ（負傷）による申請の場合 | ○負傷原因届 |
| 第三者による傷病の場合 | ○第三者行為による傷病届 |
| 被保険者が亡くなられ、生計を同じくされていたご家族の方が申請する場合 | ○亡くなられた方の「住民票除票」および申請者の「住民票」 ○被保険者との続柄がわかる「戸籍謄本」等 |
| 社会保険労務士が提出する場合 | ○委任状 |
| 該当するケース | アップロードが必要な書類 |
| すべての方 | ○高額医療費貸付金貸付申込書 ※申請書をご希望の場合は船員保険部へお問合せください。 |
| すべての方 | ○医療機関(病院等)の発行した、保険点数(保険診療対象総点数)のわかる医療費請求書等 ○高額医療費貸付金借用書 ○高額療養費支給申請書 |
| 社会保険労務士が提出する場合 | ○委任状 |
| 該当するケース | アップロードが必要な書類 |
| すべての方 | ○出産費貸付金貸付申込書 ※申請書をご希望の場合は船員保険部へお問合せください。 |
| すべての方 | ○出産費貸付金借用書 ○出産育児一時金支給申請書 ○出産予定日あるいは妊娠４ヵ月(85日)以上であることが確認できる書類(母子手帳の写し等) ○医療機関等が発行した出産費用の請求書等(出産予定日まで1ヵ月以内の方は不要） |
| 社会保険労務士が提出する場合 | ○委任状 |
| 該当するケース | アップロードが必要な書類 |
| すべての方 | ○船員保険療養費支給申請書（立替払） |
| 医療費を自費で支払ったとき（立替払） | ○診療内容を記載した証明書 診療明細書等 ○領収書（領収明細書）の原本 診療に要した費用を証明した領収書の原本 |
| 国民健康保険など他の保険者の記号番号で受診し、医療給付費の返還を行ったとき | ○診療報酬明細書 医療費を返還した保険者から交付を受けた診療報酬明細書 （封かんされているときは開封しないで封筒ごと添付してください。） ○領収書の原本 返還請求された金額を支払ったことを証明する領収書の原本 |
| 限度額適用・標準負担額減額認定証を提示しなかったことにより、入院時に支払った食事療養費を減額されない金額で支払ったとき | ○限度額適用・標準負担額減額認定証の写し 上記の証をお持ちでない場合で、被保険者が市区町村民税非課税の場合は、マイナンバー記入欄にマイナンバーを記入し、本人確認書類を添付してください。 ○領収書の原本 食事療養について支払った費用を証明した領収書の原本 |
| 生血液を輸血したとき | ○輸血証明書 輸血回数が記載されたもの ○領収書の原本 血液にかかる費用額や移送にかかった費用額の内訳が記載されている領収書の原本 |
| ケガ（負傷）による申請の場合 | ○負傷原因届 |
| 第三者による傷病の場合 | ○第三者行為による傷病届 |
| 被保険者が亡くなられ、生計を同じくされていたご家族の方が申請する場合 | ○亡くなられた方の「住民票除票」および申請者の「住民票」 ○被保険者との続柄がわかる「戸籍謄本」等 |
| 臍帯血を搬送した場合等 | ○領収書の原本 搬送に要した費用を証明した領収書の原本 ○以下の事項を記載した医師または歯科医師の意見書 傷病名、搬送理由、搬送元・区間（詳細な経路）、期間、回数 |
| 社会保険労務士が提出する場合 | ○委任状 |
| 該当するケース | アップロードが必要な書類 |
| すべての方 | ○船員保険療養費支給申請書（治療用装具） |
| 治療用装具を購入、装着したとき | ○領収書 装具の名称、種類および内訳別の費用額・義肢装具士の氏名（押印でも可）・オーダーメイドまたは既製品の別（既製品の場合は製品名・メーカー名）が記載された領収書 ○医師が記入・証明した「治療用装具作成指示装着証明書」 ○靴型装具の場合、療養費の支給申請を行う靴型装具の現物写真 |
| 弾性着衣等を購入したとき | ○領収書 弾性着衣の名称、種類および単価・購入枚数が記載された領収書 ○医療機関等が発行した「弾性着衣等装着指示書」 |
| スティーヴンス・ジョンソン症候群及び中毒性表皮壊死症の眼後遺症により輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき | ○領収書 コンタクトレンズ等の名称、種類等の費用額が記載された領収書 ○医師の「治療用コンタクトレンズの作成指示書」のコピー ○「治療用コンタクトレンズの作成指示書」に傷病名が記載されていない場合は、傷病名が記載された処方箋等のコピー |
| ケガ（負傷）による申請の場合 | ○負傷原因届 |
| 第三者による傷病の場合 | ○第三者行為による傷病届 |
| 被保険者が亡くなられ、生計を同じくされていたご家族の方が申請する場合 | ○亡くなられた方の「住民票除票」および申請者の「住民票」 ○被保険者との続柄がわかる「戸籍謄本」等 |
| 社会保険労務士が提出する場合 | ○委任状 |
| 該当するケース | アップロードが必要な書類 |
| すべての方 | ○船員保険傷病手当金支給申請書 |
| 障害厚生年金の給付を受けている方 | ◇年金給付額等がわかる書類（以下のすべての書類が必要です） ○障害厚生年金給付の年金証書またはこれに準ずる書類のコピー ○障害厚生年金給付の額、支給開始年月日を証明する書類および障害厚生年金の直近の額を証明する書類（年金額改定通知書等）のコピー |
| ケガ（負傷）による申請の場合 | ○負傷原因届 |
| 第三者による傷病の場合 | ○第三者行為による傷病届 |
| 被保険者が亡くなられ、生計を同じくされていたご家族の方が申請する場合 | ○亡くなられた方の「住民票除票」および申請者の「住民票」 ○被保険者との続柄がわかる「戸籍謄本」等 |
| 社会保険労務士が提出する場合 | ○委任状 |
| 該当するケース | アップロードが必要な書類 |
| すべての方 | ○船員保険葬祭料（費）支給申請書 |
| ≪葬祭料≫ ・ 被保険者がなくなり、被扶養者以外で被保険者により生計を維持されていた方が申請する場合 ・ 被保険者であった方が資格喪失後3か月以内に亡くなり、被保険者であった方により生計を維持されていた方が申請する場合 |
同居の場合 ○住民票（亡くなられた被保険者と申請者がそれぞれ記載されているもの） 別居の場合は住民票に加えていずれかを添付してください。 ○定期的な仕送りの事実がわかる預貯金通帳や現金書留のコピー ○亡くなられた被保険者が申請者の公共料金等を支払ったことがわかる領収書など |
| ≪葬祭費≫ 被保険者が亡くなり、被保険者により生計を維持されていた方がいない場合で、実際に葬祭を行った方が申請する場合 |
○領収書（宛名に支払った方のフルネームが記載されており、亡くなられた被保険者の葬儀費用であることが記載されているもの） ○葬祭に要した費用の明細書 |
| 船舶所有者の証明が受けられない場合 | ○下記のいずれか1つ ・埋葬許可証のコピー ・火葬許可証のコピー ・死亡診断書のコピー ・死体検案書のコピー ・検視調書のコピー ・亡くなった方戸籍(除籍)謄(抄)本(原本) ・住民票(原本) |
| ケガ（負傷）による申請の場合 | ○負傷原因届 |
| 第三者による傷病の場合 | ○第三者行為による傷病届 |
| 社会保険労務士が提出する場合 | ○委任状 |
| 該当するケース | アップロードが必要な書類 |
| すべての方 | ○船員保険継続療養受給届 |
| その他、必要な書類は全国健康保険協会船員保険部へお問い合わせください。 | |
| 社会保険労務士が提出する場合 | ○委任状 |
| 該当するケース | アップロードが必要な書類 |
| すべての方 | ○船員保険障害給付裁定請求書（新々法） |
| すべての方 | ○労働基準監督署に提出した休業(補償)給付の支給請求書の写し及びその添付書類の写し（添付できないときは船舶所有者の証明書、医師の意見書） ○休業(補償)給付の支給決定通知書（決定済みの場合） |
| 社会保険労務士が提出する場合 | ○委任状 |
| 該当するケース | アップロードが必要な書類 |
| すべての方 | ○船員保険障害給付裁定請求書（新法） |
| その他、必要な書類は全国健康保険協会船員保険部へお問い合わせください。 | |
| 社会保険労務士が提出する場合 | ○委任状 |
| 該当するケース | アップロードが必要な書類 |
| すべての方 | ○船員保険休業手当金支給申請書 |
| すべての方 | ○労働基準監督署に提出した休業(補償)給付の支給請求書の写し及びその添付書類の写し（添付できないときは船舶所有者の証明書、医師の意見書） ○休業(補償)給付の支給決定通知書（決定済みの場合） |
| 社会保険労務士が提出する場合 | ○委任状 |
| 該当するケース | アップロードが必要な書類 |
| すべての方 | ○船員保険休業・予後特別支給金支給申請書 |
| 社会保険労務士が提出する場合 | ○委任状 |
| 該当するケース | アップロードが必要な書類 | ||||||||||||||||||
| すべての方 | ○船員保険疾病任意継続被保険者資格取得申出書 | ||||||||||||||||||
| 被扶養者となる方がいる場合 | 以下の該当する書類をアップロードしてください。 | ||||||||||||||||||
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①収入状況を確認するための書類 義務教育終了後（満16歳以上）の方を被扶養者として届け出る場合は、その方の収入状況を確認するための書類として以下のいずれかの添付書類が必要です。 ※学生（高校生・大学生等）、主婦等、収入がない場合であってもいずれかの添付書類が必要です。 （１）収入がない場合
（２）給与収入がある場合
（３）最近退職したことで現在収入がない場合
②別居している方を届け出る場合 申請書と別居している方を被扶養者として届け出る場合は、仕送り金額の確認できる書類を添付してください。（国内に居住している学生の場合は不要です。） 例：仕送り金額の確認ができる預金通帳の写し、現金書留の控えのコピー ③同一世帯（同居）を確認するための書類 新たに同一世帯（同居）の方を被扶養者として届け出る場合は、同一世帯であることを確認できる公的証明書（「世帯全員の住民票」等）を添付してください。 ※従前より引き続き扶養となる方は添付不要です。 ④被保険者との続柄を確認するための書類 新たに扶養として加入する方と被保険者の続柄を確認するための書類（「世帯全員の住民票（続柄記載のもの）」または「戸籍謄（抄）本（続柄が確認できるもの）」が必要です。 ※従前より引き続き扶養となる方は添付不要です。 ⑤扶養認定を受ける方が海外在住の場合 令和２年４月より被扶養者については国内在住の方（住民票が日本国内にある方）のみ扶養認定可能となります。 ただし日本国内に住所を有しない方であっても特例として扶養認定が可能な場合もあります。詳細は船員保険部へお問い合わせください。 | |||||||||||||||||||
| 社会保険労務士が提出する場合 | ○委任状 | ||||||||||||||||||
| 該当するケース | アップロードが必要な書類 |
| すべての方 | ○船員保険疾病任意継続被保険者資格喪失申出書 |
| 右の証の交付を受けている場合 | ※アップロードするのではなく、別途、協会けんぽ船員保険部へ郵送してください。 ○資格確認書 ○高齢受給者証 ○特定疾病療養受療証 ○船員保険限度額適用認定証 ○船員保険限度額適用・標準負担額減額認定証 |
| 社会保険労務士が提出する場合 | ○委任状 |
| 該当するケース | アップロードが必要な書類 |
| すべての方 | ○船員保険疾病任意継続被保険者氏名住所性別生年月日電話番号変更（訂正）届 |
| 右の証の交付を受けている場合 | ※アップロードするのではなく、別途、協会けんぽ船員保険部へ郵送してください。 ○資格確認書 ○高齢受給者証 ○特定疾病療養受療証 ○船員保険限度額適用認定証 ○船員保険限度額適用・標準負担額減額認定証 |
| 社会保険労務士が提出する場合 | ○委任状 |
| 該当するケース | アップロードが必要な書類 | ||||||||||||||||||
| すべての方 | ○船員保険疾病任意継続被保険者被扶養者（異動）届 | ||||||||||||||||||
| 被扶養者となる方がいる場合 | 以下の該当する書類をアップロードしてください。 | ||||||||||||||||||
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①収入状況を確認するための書類 義務教育終了後（満16歳以上）の方を被扶養者として届け出る場合は、その方の収入状況を確認するための書類として以下のいずれかの添付書類が必要です。 ※学生（高校生・大学生等）、主婦等、収入がない場合であってもいずれかの添付書類が必要です。 （１）収入がない場合
（２）給与収入がある場合
（３）最近退職したことで現在収入がない場合
②別居している方を届け出る場合 申請書と別居している方を被扶養者として届け出る場合は、仕送り金額の確認できる書類を添付してください。（国内に居住している学生の場合は不要です。） 例：仕送り金額の確認ができる預金通帳の写し、現金書留の控えのコピー ③同一世帯（同居）を確認するための書類 新たに同一世帯（同居）の方を被扶養者として届け出る場合は、同一世帯であることを確認できる公的証明書（「世帯全員の住民票」等）を添付してください。 ※従前より引き続き扶養となる方は添付不要です。 ④被保険者との続柄を確認するための書類 新たに扶養として加入する方と被保険者の続柄を確認するための書類（「世帯全員の住民票（続柄記載のもの）」または「戸籍謄（抄）本（続柄が確認できるもの）」が必要です。 ※従前より引き続き扶養となる方は添付不要です。 ⑤扶養認定を受ける方が海外在住の場合 令和２年４月より被扶養者については国内在住の方（住民票が日本国内にある方）のみ扶養認定可能となります。 ただし日本国内に住所を有しない方であっても特例として扶養認定が可能な場合もあります。詳細は船員保険部へお問い合わせください。 | |||||||||||||||||||
| 右の証の交付を受けている場合 | ※アップロードするのではなく、別途、協会けんぽ船員保険部へ郵送してください。 ○資格確認書 ○高齢受給者証 ○特定疾病療養受療証 ○船員保険限度額適用認定証 | ||||||||||||||||||
| 社会保険労務士が提出する場合 | ○委任状 | ||||||||||||||||||
| 該当するケース | アップロードが必要な書類 |
| すべての方 | ○船員保険高齢受給者証再交付申請書 |
| き損の場合 | ※アップロードするのではなく、別途、協会けんぽ船員保険部へ郵送してください。 ○従来使用していた高齢受給者証 |
| 社会保険労務士が提出する場合 | ○委任状 |
| 該当するケース | アップロードが必要な書類 |
| すべての方 | ○船員保険高齢受給者証基準収入額適用申請書（新規判定用） |
| すべての方 | ○収入申告欄に記入した全員分の該当する年の収入金額が確認できる書類 |
| 社会保険労務士が提出する場合 | ○委任状 |
| 該当するケース | アップロードが必要な書類 |
| すべての方 | ○船員保険高齢受給者証基準収入額適用申請書（定期判定用） ※申請書をご希望の場合は船員保険部へお問合せください。 |
| すべての方 | ○収入申告欄に記入した全員分の該当する年の収入金額が確認できる書類 |
| 社会保険労務士が提出する場合 | ○委任状 |
| 該当するケース | アップロードが必要な書類 |
| すべての方 | ○船員保険疾病任意継続被保険者資格取得・保険料納付遅延理由申出書 |
| 社会保険労務士が提出する場合 | ○委任状 |
| 該当するケース | アップロードが必要な書類 |
| すべての方 | ○船員保険限度額適用認定申請書 |
| 社会保険労務士が提出する場合 | ○委任状 |
| 該当するケース | アップロードが必要な書類 |
| すべての方 | ○船員保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 |
| マイナンバーを利用した情報照会を希望する場合 | ○貼付台紙兼マイナンバー情報連携申出書 |
| マイナンバーを利用した情報照会を希望しない場合で市、区町村民税非課税の方【70歳未満・70歳以上】 |
○被保険者の（非）課税証明書 |
| マイナンバーを利用した情報照会を希望しない場合で、被保険者および被扶養者すべてが、収入から必要経費・控除額を引いた後の所得がない方【70歳以上】 |
○被保険者および被扶養者の（非）課税証明書 療養を受けた期間により、提出する（非）課税証明書の年度が異なります。 ・令和6年8月診療分～令和7年7月診療分：令和6年度（令和5年中の収入）の（非）課税証明書 ・令和7年8月診療分～令和8年7月診療分：令和7年度（令和6年中の収入）の（非）課税証明書 |
| 「限度額適用・標準負担額減額認定」の適用を受けることにより生活保護を必要としなくなる方 |
○「限度額適用・標準負担額減額認定該当」と記載された「保護却下通知書」もしくは「保護廃止決定通知書」 |
| 長期入院（申請月以前の1年間で90日を超えて入院）される方 |
○入院期間を証明する書類（入院期間が記載されている領収書など） |
| 社会保険労務士が提出する場合 | ○委任状 |
| 該当するケース | アップロードが必要な書類 |
| すべての方 | ○船員保険特定疾病療養受療証交付申請書 |
| 社会保険労務士が提出する場合 | ○委任状 |
| 該当するケース | アップロードが必要な書類 |
| すべての方 | ○資格確認書交付申請書 |
| き損の場合 | ※アップロードするのではなく、別途、協会けんぽ船員保険部へ郵送してください。 ○従来使用していた資格確認書 |
| 社会保険労務士が提出する場合 | ○委任状 |
| 該当するケース | アップロードが必要な書類 |
| すべての社会保険労務士 | ○社会保険労務士証票 ○マイナンバーカード（表面） ※裏面（マイナンバーが記載されている面）はアップロードしないでください。 |
