令和05年04月07日
協会けんぽでは、「分かりやすさ」、「記入しやすさ」、「給付金の迅速なお支払い」等を目的として、2023年1月に各種申請書（届出書）の様式を一新しました。お支払いや保険証交付等の事務をスムーズに進めるため、被保険者（申請者）、事業主、療養担当者、社会保険労務士等の皆様方のご理解・ご協力をよろしくお願いいたします。
記入等に関してご不明点等があるときは、ご遠慮なく、お電話（協会けんぽ青森支部 業務グループ：017-721-2714）にてご相談ください。
旧様式でご提出されると、新様式よりも事務処理に時間がかかってしまうことがありますので、必ず新様式でのご提出をお願いします。
・記入誤りや記入漏れがあると、申請書等を返戻することとなり、お支払いや保険証交付等が遅れてしまいます。「記入の手引き」をよくご覧ください。
・ご提出の際は、記入誤り、記入漏れがないか、今一度ご確認ください。
・記入誤り、記入漏れの多い事例は、次のとおりです。十分にご注意願います。
①「振込先指定口座」の記入誤り
・青森銀行とみちのく銀行をご指定される場合は、2025年の合併に先立ち、支店名変更がされている可能性があります。正しい支店名をご確認のうえ、記入ください。
②「マイナンバー」の記入誤り
・マイナンバーは、保険証の記号番号がわからないときにのみ記入が必要です。保険証の記号番号がわかる場合は、マイナンバーは記入の必要はありません。
①２ページ目（被保険者記入用）
ア．申請内容の「②被保険者の仕事の内容」の記入漏れ
・必ず記入してください。なお、退職後の申請の場合についても記入が必要です。
イ．申請内容の「③傷病名」の記入漏れ
・☑の記入漏れにご注意ください。
ウ．申請内容の「⑤－１ 傷病の原因」の記入誤り
・仕事や通勤途中に関連のない傷病やケガの場合は「1」、仕事に関連する傷病やケガについては「2」、通勤途中のケガについては「3」を選択してください。
・仕事や通勤途中に関連のない傷病やケガの場合の申請で、誤って「2」「3」を選択されるケースがありますので、十分ご注意ください。なお、「2」「3」を選択された場合は、⑤-2についても記入してください。
エ．確認事項の「③ 労災補償」の記入漏れ
・１～３のいずれかを必ず記入してください。
・１と記入した場合は、「休業補償給付支給決定通知書」のコピーを添付してください。
・２と記入した場合は、請求先の労働基準監督署を記入してください。
②３ページ目（事業主記入用）
ア．「勤務状況」の記入漏れ
・「〇〇年〇〇月」の記入漏れがないようご注意ください。また、申請者が２ページ目に記入した申請期間のうち、出勤した日付を〇で囲みますが、出勤日が無く〇で囲む日付が無い場合も、必ず「年月」を記入してください。
イ．「報酬等の受給状況」の記入誤り
・申請者が２ページ目に記入した申請期間のうち、出勤していない日に対して給与を支給したときに、その支給日と支給金額を記入してください。給与を支給していないのに、支給したと誤って記入してしまうと、傷病手当金の支給額が減額されてしまいますので、十分に注意してください。
・支給がない場合は、記入は不要です（0円と記入する必要もありません）。
③４ページ目（療養担当者記入用）
〇旧様式への証明
・４ページのみ旧様式でご提出いだだくケースがあります。具体的には、傷病手当金支給申請書の全4ページ中、「被保険者記入用（1～2ページ目）」及び「事業主記入用（3ページ目）」は新様式であるものの、療養担当者様の意見・証明をいただく「療養担当者記入用（4ページ目）」が旧様式となっているケースです。この場合も、旧様式での提出となり、新様式よりも事務処理に時間がかかってしまうことがあります。これは、パソコン等で意見・証明をされている療養担当者様が、新様式へ更新されていないことが原因と考えられますので、大変お手数ですが、当協会ホームページに掲載している新様式へ更新いただきますよう、お願いします。
★新様式の更新は、協会けんぽホームページ⇒申請書ダウンロード⇒健康保険給付の申請書⇒健康保険傷病手当金支給申請書⇒申請書（入力用）
