・健康保険任意継続被保険者資格取得申出書
（添付書類について）
次のいずれかを添付してください。
在職時より引き続き被扶養者となる場合 任意継続の資格取得と同時に
新たに被扶養者となる場合マイナンバーによる情報照会の
実施を希望する場合マイナンバーによる情報照会の
実施を希望しない場合被保険者
と同居○添付書類不要（※） ○収入を証明する書類 ○続柄を証明する書類
○収入を証明する書類
○同居していることを証明する書類被保険者
と別居○仕送りの事実と1回あたりの仕送り額が確認できる書類 ○収入を証明する書類
〇仕送りの事実と1回あたりの仕送り額が確認できる書類○ 続柄を証明する書類
○収入を証明する書類
○仕送りの事実と仕送り額が確認できる書類
※協会けんぽがマイナンバーを未収録である場合や、照会の結果、情報を取得できない場合は、添付書類の提出が必要になる場合もあります。
（確認書類の具体例）
①続柄を証明する書類：戸籍謄（抄）本、または、世帯全員が記載されている住民票
②収入を証明する書類：所得証明書、（非）課税証明書、給与証明書、離職票のコピー、直近の年金額改定（振込）通知のコピー、確定申告書のコピー（青色申告の場合は「青色申告決算書」、白色申告の場合は、「収支内訳書」等、収入の内訳が確認できる書類が必要）等、※16歳未満の場合は添付不要（学生の場合でも16歳以上の方は添付が必要）
③ 同居していることを証明する書類：同居が確認できる、世帯全員が記載されている住民票
④仕送りの事実と1回あたりの仕送り額が確認できる書類：預金通帳のコピー、現金書留控えのコピー等【被扶養者となる方が海外居住】
・被扶養者現況申立書
・（国内居住である場合の添付書類に加えて）海外特例要件に該当することの確認書類
①外国に留学している（留学） 査証（ビザ）、学生証、在学証明書、入学証明書等の写し ②海外に赴任する被保険者に同行する家族（同行家族） 査証（ビザ）、海外赴任辞令、海外の公的機関が発行する居住証明書等の写し ③観光、保養又はボランティア活動その他就労以外の目的で 一時的に海外に渡航する家族（特定活動）
査証（ビザ）、ボランティア派遣機関の証明、ボランティ アの参加同意書等の写し ④被保険者が海外に赴任している間に当該被保険者との身分関係 が生じた家族
（海外婚姻等）（海外赴任中に生まれた被保険者の子ども、海外赴任中に結婚した被保険者の配偶者など）出生や婚姻等を証明する書類等の写し ⑤上記①～④まで掲げるもののほか、渡航目的でその他の事情 を考慮して日本国内に生活の基礎があると認められる家族 個別に判断
※確認書類が外国語で作成されている場合は、翻訳者の署名がされた翻訳文の添付が必要です。
