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健康保険療養費支給申請書(立替払等、治療用装具、海外療養費)

申請書様式

お読みください 申請書の印刷についてのお願い
入力用申請書の利用案内

申請書(治療用装具)  (手書き用) (手書き用記入例) 

              (入力用)

申請書(立替払等)   (手書き用) (手書き用記入例)

              (入力用)

申請書(海外療養費) (手書き用) (手書き用記入例) 
               

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制度

制度については、こちらをご覧ください。


添付書類

医療費を自費で支払った場合

○診療内容を記載した明細書
診療明細書

○領収書(領収明細書)
診療に要した費用を証明した領収書

国民健康保険など他の保険者の被保険者証を使用したため、医療費の返還を行った場合 ○診療報酬明細書
医療費を返還した保険者(国民健康保険)から交付を受けた診療報酬明細書(封かんされているときは開封しないで封筒ごと添付してください。)
〇領収書
医療費を返還した保険者(国民健康保険等)から交付された領収書  

海外療養費の場合

海外療養費の添付書類について詳しくはこちらをご覧ください

限度額適用・標準負担額減額認定証を提示しなかったことにより、入院時の食事の標準負担額を減額されない金額で支払った場合
○領収書
食事療養について支払った費用を証明した領収書
○(非)課税証明書(マイナンバーを利用した情報照会を希望しない場合のみ提出が必要です)
食事療養を受けた期間により、提出する(非)課税証明書の年度が異なります。
・令和4年8月診療分~令和5年7月診療分:令和4年度(令和3年中の収入)の(非)課税証明書
・令和5年8月診療分~令和6年7月診療分:令和5年度(令和4年中の収入)の(非)課税証明書
生血液を輸血した場合

○輸血証明書
輸血回数が記載されたもの

○領収書
血液にかかる費用額や移送にかかった費用額の内訳が記載されている領収書

臍帯血を搬送した場合 ○領収書
搬送に要した費用を証明した領収書
〇以下の事項を記載した医師または歯科医師の意見書
傷病名、搬送理由、搬送先・区間(詳細な経路)・期間・回数
自己負担額が2割負担の70歳以上の方が、やむを得ない理由で3割負担で医療費を支払った場合 〇領収書
診療に要した費用を証明した領収書

治療用装具を購入、装着した場合

○領収書
装具の名称、種類および内訳別の費用額・義肢装具士の氏名(押印でも可)・オーダーメイドまたは既製品の別(既製品の場合は製品名・メーカー名)が記載された領収書

〇医師が記入・証明した「意見および装具装着証明書

〇靴型装具の場合、療養費の支給申請書を行う靴型装具の現物写真

弾性着衣等を購入した場合

〇領収書
弾性着衣等の名称、種類および単価・購入枚数が記載された領収書
〇医療機関が発行した「弾性着衣等装着指示書」

(悪性腫瘍の術後・原発性) (慢性静脈不全による難治性潰瘍治療)

小児弱視等の治療用眼鏡やコンタクトレンズを購入した場合

〇領収書
眼鏡等の名称、種類等の費用額が記載された領収書
〇医師の「眼鏡等作成指示書」のコピー
〇「眼鏡等作成指示書」に視力等の検査結果が明記されていない場合は、視力等の検査結果のコピー

請求する傷病の原因が仕事中(業務上)または通勤途中によるものであって、労働(通勤)災害の給付を請求中の場合

労働基準監督署への照会に関する同意書

傷病の原因が第三者の行為(交通事故やけんか等)によるものである場合 〇第三者行為による傷病届
被保険者が亡くなられ、相続人の方が請求する場合 〇被保険者との続柄がわかる「戸籍謄本」等
被保険者のマイナンバーを記載した場合
(被保険者のマイナンバーは、被保険者の記号番号を記入した場合は記入不要です。)
○本人確認書類

・マイナンバーカード(個人番号カード)をお持ちの場合
マイナンバーカードの表面・裏面の両方のコピーを貼付台紙に添付してください。

・マイナンバーカードをお持ちでない場合
以下の添付書類①②を貼付台紙にどちらも貼付のうえ、申請書に添付してください。

①番号確認書類
住民票(マイナンバーの記載のあるもの)、住民票記載事項証明書(マイナンバーの記載のあるもの)のうちいずれか一つ
②身元確認書類
運転免許証のコピー、パスポートのコピー、その他官公署が発行する写真つき身分証明書のコピーのうちどれか一つ


申請期限

健康保険給付を受ける権利は、受けることができるようになった日の翌日(消滅時効の起算日)から2年で時効になります。消滅時効の起算日は以下の通りです。
 種類消滅時効の起算日
医療費を自費で支払ったとき医療機関に医療費等を支払った日の翌日
国民健康保険など他の保険者の被保険者証を使用したため医療費の返還を行ったとき診療を受けた日の翌日
限度額適用・標準負担額減額認定証を提示しなかったことにより、入院時の食事の標準負担額を減額されない金額で支払ったとき医療機関等に食事療養標準負担額を支払った日の翌日
生血液を輸血したとき生血代を支払った日の翌日
臍帯血を搬送したとき搬送に要した費用を支払った日の翌日
自己負担額が2割負担の70歳以上の方が、やむを得ず3割負担で医療費を支払ったとき医療機関窓口等で医療費を支払った日の翌日
治療用装具等を購入(装着)したとき治療用装具等の購入費用を支払った日の翌日 

注意事項

※マイナンバーを利用した情報照会を希望する場合でも、協会けんぽがマイナンバーを未収録である場合や、照会の結果、情報を取得できない場合は、添付書類の提出が必要になる場合があります。

※なお、添付書類については、主に必要とされるものを掲載しております。場合によっては、ここに掲載のない添付書類が必要となることもありますのでご了承ください。

※協会けんぽ支部窓口での現金によるお支払いは行っておりません。

※協会けんぽでは、療養費の支給決定後、ご提出書類の返却ができません。自治体等の医療費助成の際は、領収書のコピー又は原本の提出の要否について事前に自治体等へご確認ください。

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