全て

○移送に要した費用の領収書、および、その明細のわかるもの

○以下の事項を記載した医師または歯科医師の意見書
　・移送を必要と認めた理由（付添いがあったときは、併せてその付添いを必要と認めた理由）
　・移送経路、移送方法および移送年月日
　・診療年月日
　・医師または歯科医師の記名および押印

△領収書等が外国語で記載されている場合は、翻訳者の住所・氏名を明記した翻訳文

外傷の場合

□負傷原因届

交通事故等第三者行為の場合

○第三者の行為による傷病届

被保険者死亡の場合

○（除籍）戸籍謄本又は戸籍抄本

被保険者のマイナンバーを記載した場合に添付してください。（被保険者のマイナンバーは、保険証の記号番号を記入した場合は記入不要です。）

○本人確認書類

・マイナンバーカード（個人番号カード）をお持ちの場合
マイナンバーカードの表面・裏面の両方のコピーを添付してください。

・マイナンバーカードをお持ちでない場合
以下の添付書類　①　②　を貼付台紙にどちらも貼付のうえ、申請書に添付してください。
①番号確認書類
個人番号の通知カードのコピー（記載情報と現況に相違のないもの）、住民票（マイナンバーの記載のあるもの）、住民票記載事項証明書（マイナンバーの記載のあるもの）のうちどれか一つ
②身元確認書類
運転免許証のコピー、パスポートのコピー、その他官公署が発行する写真つき身分証明書のコピーのうちどれか一つ