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○移送に要した費用の領収書、および、その明細のわかるもの ○以下の事項を記載した医師または歯科医師の意見書 |
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領収書等が外国語で記載されている場合 |
〇翻訳文（翻訳文には、翻訳者が署名し住所及び電話番号を明記してください） |
| 外傷の場合 | 〇負傷原因届 |
| 傷病の原因が第三者の行為（交通事故やけんか等）によるものである場合 | 〇第三者の行為による傷病届 |
| 被保険者が亡くなられ、相続人の方が請求する場合 | 〇被保険者との続柄がわかる「戸籍謄本」等 |
| 被保険者のマイナンバーを記載した場合 （被保険者のマイナンバーは、資格情報のお知らせ等に記載されている記号番号を記入した場合は記入不要です。） |
○本人確認書類 ・マイナンバーカード（個人番号カード）をお持ちの場合 ・マイナンバーカードをお持ちでない場合 なお、代理人が提出する場合は、以下の書類も併せて必要です。 〈法定代理人の場合〉 ・戸籍謄本、その他法定代理人を証明する書類等 ・写真付き身分証明書のコピー 〈任意代理人の場合〉 ・委任状（任意の様式） ・写真付き身分証明書のコピー ※社会保険労務士が提出を代行する場合は、申請書等の提出代行欄に社会保険労務士のゴム印等記載があれば委任状は不要です。また、代理人の身元確認書類は社会保険労務士証票のコピーでも構いません。 |
健康保険給付を受ける権利は、受けることができるようになった日の翌日（消滅時効の起算日）から2年で時効になります。移送費の消滅時効の起算日は、移送に要した費用を支払った日の翌日です。
※通院時、一時的・緊急的とは認められない場合は、移送費の支給の対象とはなりません。
※なお、添付書類については、主に必要とされるものを掲載しております。場合によっては、ここに掲載のない添付書類が必要となることもありますのでご了承ください。
※協会けんぽ支部窓口での現金によるお支払いは行っておりません。
