[健康保険給付の申請書]
[任意継続の申請書]
[被保険者証再交付等の申請書]
[医療費のお知らせ依頼]
[交通事故や第三者行為によるケガの届]
[健診の申込書]
令和03年11月04日
平成20年4月から国のメタボリックシンドローム対策に伴い、医療保険者（協会けんぽ等）に対し、特定健康診査・特定保健指導の実施が義務付けられました。
協会けんぽでも加入者の健康増進のため、生活習慣病予防健診の受診を一層推進するとともに、労働安全衛生法に基づく定期健康診断の結果のご提供を事業主様にお願いしております。
令和2年12月より、血糖検査の取扱いが変更されました。
定期健康診断の結果を協会けんぽにご提供いただきますと、協会けんぽの生活習慣病予防健診を受診していなくても、保健師・管理栄養士による特定保健指導を無料でご利用いただくことができます。
※ここでいう定期健康診断とは、全国健康保険協会で実施している生活習慣病予防健診以外の健康診断のことをいいます。
ご提供いただく対象者
協会けんぽにご加入の今年度40歳以上74歳以下の被保険者(ご本人)の方
※今年度内に生活習慣病予防健診を受診または予約をされている方を除く
ご提供いただく検査項目
①基本項目
・健康保険証記号番号 ・氏名(カナ) ・生年月日 ・性別 ・健診機関名 ・健診受診日
②検査項目
・身長、体重、ＢＭＩ、腹囲、血圧、中性脂肪、ＨＤＬコレステロール、ＬＤＬコレステロール（中性脂肪が400mg/dl以上又は食後採血の場合、Non-HDLコレステロールでも可）、空腹時血糖又はＨｂＡ１ｃ（やむを得ず空腹時以外に採血をおこないＨｂＡ１ｃ（ＮＧＳＰ値）を測定しない場合は食直後（食事開始時から3.5時間未満）を除き随時血糖でも可）、肝機能（ＧＯＴ、ＧＰＴ、γ－ＧＴＰ）、尿検査（尿糖、尿たんぱく）、医師の診断（判定）、健診を実施した医師の氏名
③問診(受診)票
・服薬歴 ・喫煙歴 ・既往歴 ・自覚症状 ・他覚症状
定期健康診断結果の提供方法は次のいずれかとなります。
1．同意書の提出により健診機関がデータを作成して提供する方法 2．事業所様でデータを作成して提供する方法 3．健診結果票（紙媒体）を提供する方法 |
１．同意書の提出により健診機関がデータを作成し提供する方法
下記の健診機関で定期健康診断を受けている場合は、「同意書」を協会けんぽにご提出いただくだけで手続きは完了します。
健診結果は、健診実施機関から協会けんぽへ所定のデータ形式により提供されますので、提供に係る事務負担はございません。
＜同意書の提出によりデータ提供が可能な健診実施機関＞
| 地区 | 健診機関名 |
| 東部 | しらはまクリニック |
| 下田メディカルセンター | |
| 西伊豆健育会病院 健康管理室 | |
| 伊東市民病院 ドック健康センター | |
| 国際医療福祉大学熱海病院 | |
| 東部メディカル健康管理センター | |
| 伊豆保健医療センター | |
| 中伊豆温泉病院 健康管理センター | |
| 伊豆赤十字病院 | |
| JCHO三島総合病院 健康管理センター | |
| 芹沢病院 | |
| 三島共立病院 健診室 | |
| 三島中央病院健診センター | |
| フジ虎ノ門健康増進センター | |
| 富士病院 | |
| 御殿場石川病院 | |
| 東部病院 | |
| 富士小山病院 | |
| 聖隷沼津健康診断センター | |
| べっく・メディカル・クリニック 健康管理センター | |
| 一般財団法人東海検診センター | |
| 杉山病院 | |
| 池田病院 健康管理センター | |
| 裾野赤十字病院 | |
| 東名裾野病院 | |
| メディカルサポート協栄 | |
| 永田町クリニック 健康管理センター | |
| 富士健診センター | |
| 新富士病院 健康管理センター | |
| 医療法人社団紫苑会富士いきいき病院 健康サポートセンター | |
| 共立蒲原総合病院 | |
| ふじの町クリニック・健診センター | |
| 聖隷富士病院 | |
| 宮下医院健診ステーション | |
| 富士宮中央クリニック | |
| 中部 | JCHO桜ヶ丘病院 健康管理センター |
| 静岡市清水医師会 健診センター | |
| 清水厚生病院 健康管理センター | |
| 静岡県結核予防会 | |
| 静岡市静岡医師会 健診センターMEDIO | |
| 静岡厚生連静岡厚生病院健康管理センター | |
| 静岡赤十字病院健診センター | |
| 社会福祉法人聖隷福祉事業団聖隷静岡健診クリニック | |
| 公益財団法人静岡県予防医学協会静岡事務所 | |
| 静岡済生会総合病院健康管理センター | |
| 公益財団法人ＳＢＳ静岡健康増進センター | |
| 医療法人沖縄徳洲会静岡徳洲会病院健康管理センター | |
| 静岡県産業労働福祉協会下川原診療所 | |
| 聖隷健康サポートセンター Sｈｉｚｕｏｋａ | |
| 焼津市立総合病院 健康管理センター | |
| 西焼津健診センター | |
| コミュニティーホスピタル甲賀病院 | |
| 岡本石井病院 | |
| 志太医師会検診センター | |
| 静岡県予防医学協会 藤枝健診センター | |
| 静岡県予防医学協会 総合健診センター（ヘルスポート） | |
| 藤枝市立総合病院 | |
| 島田市立総合医療センター | |
| 榛原総合病院 健診センター | |
| 西部 | 市立御前崎総合病院 健診センター |
| 笠南医療センター | |
| 掛川医療センター | |
| 菊川市立総合病院 | |
| 公立森町病院 | |
| 磐田市立総合病院 健診センター | |
| 新都市病院 | |
| 浜松赤十字病院 | |
| 生協きたはま診療所 | |
| 十全記念病院 | |
| 十全オアシスクリニック | |
| 静岡県予防医学協会 浜松健診センター | |
| 中部健診 | |
| 浜松労災病院 | |
| ATSUSHIメディカルクリニック 市野健診センター | |
| すずかけセントラル病院 | |
| 浜松佐藤町診療所 | |
| 浜松医療センター | |
| 聖隷健康診断センター（住吉） | |
| 遠州病院 健康管理センター | |
| 丸山病院 健診センター | |
| 聖隷予防検診センター（三方原） | |
| 浜松とよおか病院 健康管理センター | |
| 市立湖西病院 | |
| 浜名病院健診センター | |
| 松永内科クリニック | |
| 松田病院 | |
| 県外 | 名古屋セントラルクリニック |
医師会
健診機関名 |
| 焼津市医師会 |
２．事業所様でデータを作成して提供する方法
協会けんぽのホームページより、データ作成用ツールをダウンロードしていただき、ツールを使用して対象者（40歳以上75歳未満の被保険者ご本人様）の健診結果を1件ずつ入力していきます。
３．健診結果票（紙媒体）を提供する方法
下記の書類を揃えていただいたうえで、協会けんぽ静岡支部までご提出をお願い致します。
①定期健康診断（特定健診）結果データの提供に係る同意書
②健診結果の写し（40歳以上75歳未満の被保険者ご本人様）
※上記検査項目以外の項目が記載されている場合は、その部分をマスキング等で削除していただくか、次の「質問票兼同意書」を個人ごとに署名したものをご郵送ください。
③質問票兼同意書
| Q | A |
| 定期健康診断結果を提供するとどうなるの？ | ご提供いただいた健診結果をもとに、メタボリックシンドローム判定を行い、該当する方は協会けんぽの特定保健指導を無料で受けることができます。 |
| 個人情報の観点から、従業員の健診結果を提出しても問題ないのですか？ | 定期健康診断の医療保険者への提供は「高齢者の医療の確保に関する法律」に定められているため、事業主様が責任を問われることはございませんので、ご安心ください。 |
「高齢者の医療の確保に関する法律」（抜粋）
| （特定健康診査等に関する記録の提供） 第２７条 保険者は、加入者の資格を取得した者があるときは、当該加入者が加入していた他の保険者に対し、当該他の保険者が保存している当該加入者に係る特定健康診査又は特定保健指導に関する記録の写しを提供するよう求めることができる。 ２ 保険者は、加入者を使用している事業者等又は使用していた事業者等に対し、厚生労働省令で定めるところにより、労働安全衛生法その他の法令に基づき当該事業者等が保存している当該加入者に係る健康診断に関する記録の写しを提供するよう求めることができる。 ３ 前二項の規定により、特定健康診査若しくは特定保健指導に関する記録又は健康診断に関する記録の写しの提供を求められた他の保険者又は事業者等は、厚生労働省令で定めるところにより、当該記録の写しを提供しなければならない。 |
「個人情報の保護に関する法律」（抜粋）
| （第三者提供の制限） 第２３条 個人情報取扱事業者は、次に掲げる場合を除くほか、あらかじめ本人の同意を得ないで、個人データを第三者に提供してはならない。 一 法令に基づく場合 |
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〒420-8512
静岡市葵区呉服町1-1-2 静岡呉服町スクエア
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保健グループ ☎054-275-6605