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健康保険被保険者証回収不能届

申請書様式

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本人署名又は押印の省略を行う際の手続きについて

事業所を経由して提出される場合で、以下の手続きが行われているときは、本人署名又は押印が省略可能となります。

・申請者(被保険者)本人が届出の記載を行う場合
 申請者本人が届出の記載を行った旨を届出の備考部分等に記載する。

・事業主が届出の記載を行う場合
 申請者(被保険者)本人に対し、届出の記載に誤りがないか確認を求め、申請者(被保険者)が内容について確認した旨を届出の備考部分等に記載する。

記入例

なし

 

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提出者

被保険者(お勤め中の方は事業主経由)
 

添付書類

なし

 

提出期限

すみやかに

 

注意事項

※なお、ご案内している添付書類は主に必要とされるものを掲載しております。場合によっては、ここに掲載のない添付書類が必要となることもありますのでご了承ください。