令和06年12月02日

（１）申請書の提出先

〒164-8540

東京都中野区中野4丁目10番2号　中野セントラルパークサウス7階

全国健康保険協会東京支部　宛

TEL：03-6853-6111（代表）

　以下「様式一覧」をご確認いただき、各様式を厚生労働省のホームページからダウンロードのうえご申請ください。

厚生労働省HP　https://www.mhlw.go.jp/bunya/iryouhoken/iryouhoken13/01.html

※必ず「受領委任用の様式」で現行のものをご使用ください。旧様式の場合は、申請書を返戻させていただく場合があります。

【健康保険の記号番号】

・オンライン資格確認による資格情報または資格確認書等をご確認のうえ、正確に記入してください。なお、枝番の記入は不要です。

【療養を受けた者の氏名】

・氏名、生年月日等はオンライン資格確認による資格情報または資格確認書等をご確認のうえ、正確に記入してください。

【業務上・外、第三者行為の有無】

・必ず該当する項目に〇をつけてください。

【初療年月日】

・その傷病に対する施術を開始した日を記入してください。なお、当該傷病が治癒した後、新たな傷病に対する施術を開始した場合、その最初の施術日が初療日となりますが、従前の傷病が治癒しないまま一時施術を中断し、その後、同一傷病に対し施術を再開した場合は従前の初療年月日を記入してください。

【施術期間】

・「自」には、初療月は初療日を、それ以外の月は当該月の1日を記入してください。

・「至」には、転帰欄が「継続」の場合は施術月の末日を、それ以外の場合は最終施術日を記入してください。

【実日数】

・当月施術した日数を施術日欄及び往療内訳表と相違なく記入してください。

【請求区分】

・初療月は「新規」、それ以外は「継続」に〇をつけてください。

【傷病名】

・同意書と同様に記入してください。

【施術内容欄】

・算定しない項目は、「単価」、「回数」、「金額」のすべてを空欄にしてください。

【往療料】

・往療料を算定する場合は、必ず往療内訳表を添付してください。

【施術報告書交付料】

・医師の再同意にあたり、①同意期間の最終月の施術における状況等を施術報告書に記入し、同月中に交付、②前回交付料算定月から5か月以上経過した月に交付、のいずれかを満たす場合に、報告した施術を行った日の属する月の申請書で算定してください。

・施術報告書交付料を算定する場合は、必ず施術報告書の写しを添付してください。

【施術日欄】

・通院の場合には「〇」、往療を行った場合には「◎」を記入してください。

・〇と◎以外（文字など）は記入しないでください。

【施術証明欄】

・受領委任の取扱いを受けている施術所の施術管理者または出張専門施術者の登録記号番号を記入し、管轄厚生局に届出しているものと同一の所在地・施術所名（出張専門施術者は住所）を記入してください。

【申請欄】

・宛先は「全国健康保険協会東京支部長」としてください。

・申請書を患者様に確認いただいた後、日付、住所、氏名等の記入を受けてください。

※郵便番号の記入も忘れずにお願いします。

・被扶養者が施術を受けた場合も申請者は被保険者となります。

【支払機関欄】

・口座名義人は必ずカタカナで記入してください。（カタカナ以外は記入しないでください。）

・施術管理者以外の代理人口座に振り込む際は、施術証明欄または欄外に「療養費の受領を下記代理人に委任します」等の記入をお願いします。なお、その場合は、代理人の口座を記入してください。（口座名義が代理人と相違している場合は申請書を返戻させていただく場合があります。）

・金融機関名については、必ず「銀行」、「支店」等に「〇」をつけてください。但し、「本店営業部」等の場合は、「本店」や「支店」への「〇」は不要です。

【代理人欄】

・必ず患者様の署名をいただいてください。但し、やむを得ない理由で、施術者の方が代理で記入する場合は、患者様から押印を受けてください。なお、代理記入の方法は手書きに限らず、パソコン等による記入でも差し支えありません。

・代理人が法人等の場合は、所在地、名称、代表者名を記入してください。

※代理人の住所欄には、郵便番号を記入する項目はありませんが、代理人の方にも支給決定通知書を送付しますので、郵便番号も記入いただきますようご協力をお願いします。

【施術証明欄、申請欄、代理人欄の日付】

・該当月の施術が全て終了し、施術に関する費用の一部負担金を領収した日以降の日付を記入してください。（公費等で本人負担額がない場合は、該当月の施術が全て終了した日以降の日付を記入してください。）

・代理人欄の署名に関しては、申請書を患者様に提示し、施術を行った日付や施術内容の確認を受けたうえで求める必要があるため、代理人欄の日付が施術証明欄等の日付より前の日付になっている場合は、申請書を返戻させていただく場合があります。

４．療養費支給申請書の返戻について

（１）申請書に不備があった場合

・代理人又は施術管理者様あてに申請書を返戻します。返戻理由については、返戻付箋をご確認ください。

（２）返戻された申請書の再提出について

・返戻理由に基づいて、申請書の内容を訂正又は申請書を再作成し、再度、総括票（Ⅰ）、（Ⅱ）を添付のうえ、ご提出ください。

※申請書を再作成した場合は、返戻した申請書の添付は不要です。

（３）「同意書の添付なし」で申請書が返戻された場合

・同一の同意年月日にかかる翌月以降の申請についても、「同意書の添付なし」で返戻になる可能性が高いため、可能な限り申請を止めていただき、「同意書の添付なし」で返戻されてきた申請書の再申請（同意書を添付）とあわせてご提出をお願いします。

・すでに同意書を添付のうえ再提出した後に、それより後の施術月分の申請書が「同意書の添付なし」で返戻された場合は、行き違いとなりますので、申請書の「摘要欄」に「同意書は〇年〇月施術分の申請書に添付」と記入のうえ、再度ご提出をお願いします。

（４）提出した申請書の取り下げについて

・提出された申請書を取り下げる場合は、任意の書面に「被保険者記号・番号」、「被保険者氏名」、「療養を受けた者の氏名」、「施術所名（施術管理者名）」、「提出年月日」、「施術月」、「保険請求額」、「申請書の送付先」等を記入のうえ、郵送にてご依頼をお願いします。

・すでにお支払い済みの申請にかかる取り下げについては、支給済みの療養費を返還していただく必要があります。その場合、後日、納付書を送付しますので、指定の期限までに納付をお願いします。（納付後に申請書写を送付します。）

５．療養費支給申請における注意点について

（１） 手書きの申請書を作成する場合について

・文字が判読できるよう丁寧な記入にご協力をお願いします。また、申請欄や代理人欄の申請者氏名について、患者様に署名をいただく際も、氏名等が判読できるよう丁寧な署名をご依頼いただきますようお願いします。

（２）同意書写しの添付について

・施術継続中に患者様の保険種別等の変更または協会けんぽで記号番号の変更があり、変更後の初回施術が同意書により支給可能な期間内である場合の申請については、その同意書の写しを添付してください。

（３） あん摩マッサージとはり、きゅうの同月施術分にかかる申請について

・同一人のあん摩マッサージとはり、きゅうの施術について、同月分の施術にかかる申請の場合は、必ず「病名」が重複していないか確認をお願いします。同じ病名の場合、あん摩マッサージとはり、きゅうの両方を申請することはできませんのでご注意ください。

（４） はり、きゅうの同意書における 「７．その他」 の疾病について

・同意書の病名欄 「７．その他」 に症状のみ（例．肩が痛い）が記入されている場合は、同意書の不備として申請書を返戻させていただく場合がありますので、必ず病名欄に「病名」が記入されていることをご確認ください。

・対象の６疾病（神経痛、リウマチ、頸腕症候群、五十肩、腰痛症、頸椎捻挫後遺症）以外の疾病については、同意書の内容等から、保険医による適当な治療手段がないものであるか支給要件を個別に判断し、支給の適否を決定します。

（５） はり、きゅうにかかる初検料の算定について

・現に施術継続中に他の疾病につき初回施術を行った場合は、それらの疾病に係る初検料は併せて1回とし、新たな初検料は算定できませんのでご注意ください。

（６） 申請後に必要書類の添付漏れ等があった場合

・再度申請書を作成し、添付書類を付けて追加で申請するのは、同じ施術月に同一人の申請書が２枚提出されることになり、重複した申請となるため、ご遠慮ください。また、別途、添付書類のみを追加で送付することもお控えください。

・必要な添付書類がない申請書については返戻させていただきますので、お手元に申請書が戻ってきた時点で、添付書類を付けて再度ご申請ください。