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埼玉支部

生活習慣病予防健診のご案内に同封する対象者一覧の誤送について

発生年月日

   令和6年3月19

事案

   生活習慣病予防健診のご案内の封入・封緘業務を委託している事業所において、A事業所の案内に同封する対象者一覧に、B事業所に送付すべき対象者一覧の一部を混入させ、A事業所に送付したもの。

発生原因

 ・誤封入対策として、対象者一覧が複数枚ある場合、手作業でホッチキス留めを行っていたが、B事業所の対象者一覧をホッチキス留めする際に、B事業所の対象者一覧の最後の一枚が抜け落ち、A事業所の対象者一覧に混入したため。

 ・ A事業所の対象者一覧の枚数確認を行った際に、エラーが検出されていたが、エラーを見落とし、そのままホッチキス留めを行ったため。

判明日

   令和6年5月23

判明契機

 誤送先のA事業所からの電話連絡で判明いたしました。

対応

・誤送先のA事業所へ訪問し、誤って送付した旨を説明し、謝罪いたしました。また、誤って送付した対象者一覧をご返却いただきました。

・B事業所へ訪問し、誤って対象者一覧の一部を別の事業所へ送付した旨を説明、謝罪し、不足分の一枚を手交いたしました。

再発防止策

 封入・封緘に係る業務委託仕様を以下のとおり見直します。

・対象者一覧のホッチキス留めをやめ、機械封入とし、封入物および封入枚数を機械的に確認し、エラーが発生した際には作業を停止し、確認することといたします。

・封入後についても機械作業による重量確認を行い、エラーが発生した際には作業を停止し、確認することといたします。

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