令和6年6月30日
事案
生活習慣病予防健診のご案内の封入・封緘業務を委託している事業所において、A事業所の案内に同封する対象者一覧に、B事業所に送付すべき対象者一覧の一部を混入させ、A事業所に送付したもの。
発生原因
・誤封入対策として、対象者一覧が複数枚ある場合、手作業でホッチキス留めを行っていたが、B事業所の対象者一覧をホッチキス留めする際に、B事業所の対象者一覧の最後の一枚が抜け落ち、A事業所の対象者一覧に混入したため。
・ A事業所の対象者一覧の枚数確認を行った際に、エラーが検出されていたが、エラーを見落とし、そのままホッチキス留めを行ったため。
判明契機
誤送先のA事業所からの電話連絡で判明いたしました。
対応
・誤送先のA事業所へ訪問し、誤って送付した旨を説明し、謝罪いたしました。また、誤って送付した対象者一覧をご返却いただきました。
・B事業所へ訪問し、誤って対象者一覧の一部を別の事業所へ送付した旨を説明、謝罪し、不足分の一枚を手交いたしました。
再発防止策
封入・封緘に係る業務委託仕様を以下のとおり見直します。
・対象者一覧のホッチキス留めをやめ、機械封入とし、封入物および封入枚数を機械的に確認し、エラーが発生した際には作業を停止し、確認することといたします。
・封入後についても機械作業による重量確認を行い、エラーが発生した際には作業を停止し、確認することといたします。