令和７年１月３０日
事案
健診機関より、問診項目の回答内容が誤って支部へ報告されたことにより、本来保健指導が必要のない受診者に対して保健指導が実施されたものです。
発生原因
健診機関において、回答内容が容易に上書きできるシステムを使用していたため。また、回答内容をシステムに取り込んだ直後に誤りがないかチェックを行っていたが、チェック後に上書きされたため、誤りを発見できなかったためです。
（１事業所２７名分の問診項目取り込み処理において、回答内容が別人の回答内容に上書きされてしまい、そのことに気付かなかったため）
判明契機
保健指導の準備をしていた保健師が、問診内容や薬剤名等の情報に矛盾があることに気付き、健診機関へ問診票の回答内容（原本）を確認したところ、別人の回答により支部へ報告していたことが判明いたしました。
対応
上記事業所の問診結果内容、保健指導対象者の再確認及び他に同様の事例がないか徹底した確認を指示しました。
上記事業所へ事象の説明と謝罪し、了承をいただきました。
再発防止策
健診機関において、①取り込んだデータに上書きしないようロックをかけるようシステム改修を行う
②取組マニュアルを卓上に貼付し注意喚起を促す ③上記システム改修ができるまでは２名体制で実施する
④他の検査結果などもすべて入った後、結果通知作成直前に健診結果データ確認を実施するよう作業工程を見直します。
