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限度額適用認定証及び限度額適用・標準負担額減額認定証について

Q1:入院により、医療費の支払いが高額になる見込みです。支払いが軽減される制度はありますか?

Q2:今後、限度額適用認定証を使用しません。どのようにすればよいですか?

Q3:70歳以上の方が入院した場合、限度額適用認定証の手続きは必要ないのでしょうか?

Q4:退院後、通院で医療費が高額になる見込みですが、入院の時と同じく限度額適用認定証は利用できますか?

Q5:月の途中で限度額適用認定証の交付を受けたため、月初めの診療のときには限度額適用認定証を提示することはできませんでした。この場合、どのような取扱いになるのでしょうか? 

Q6:同じ月に2つの病院に入院して、それぞれ自己負担限度額を支払った場合、どうすればよいですか?

Q7:同じ病院で医科と歯科を受けた場合や薬局の場合はどうなるのでしょうか?

Q8:同じ月に同一の病院で外来診療と入院を受診した場合、どのような取扱いになるのでしょうか?

 

Q1:入院により、医療費の支払いが高額になる見込みです。支払いが軽減される制度はありますか?

A1:70歳未満の方が保険医療機関に入院などにより、医療費が高くなりそうな場合、事前に「健康保険限度額適用認定申請書」を提出いただくことにより発行される「健康保険限度額適用認定証」と保険証を併せて医療機関の窓口に提示することで、保険医療機関の窓口で支払う1ヵ月分の医療費が一定の金額(自己負担限度額)までとなります。
また、市町村民税が非課税などによる低所得者は、「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」を申請することにより、「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」が発行されます。

Q2:今後、限度額適用認定証を使用しません。どのようにすればよいですか?

A2:今後、限度額認定証を使用しない場合や有効期限が経過した限度額認定証をお持ちの場合は速やかに協会けんぽ各支部へご返却ください。

Q3:70歳以上の方が入院した場合、限度額適用認定証の手続きは必要ないのでしょうか?

A3:70歳以上の方は、限度額適用認定証の手続きは不要です。
お持ちいただいている保険証と高齢受給者証を保険医療機関に提示することで、医療機関で支払う1ヵ月分の医療費が一定の金額(自己負担限度額)までとなります。ただし、市町村民税が非課税などによる低所得者は、「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」の申請をすることにより、「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」が発行され、保険医療機関の窓口で低所得者の自己負担限度額まで軽減されます。

Q4:退院後、通院で医療費が高額になる見込みですが、入院の時と同じく限度額適用認定証は利用できますか?

A4:平成24年4月からは通院でも限度額適用認定証を利用することができるようになりました。
ただし、限度額適用認定証による保険医療機関、保険薬局等の窓口での負担軽減は、保険医療機関、保険薬局等ごとの入院・通院別の取扱いとなります。
なお、同一月に複数の保険医療機関に入院したり、外来を受けたことによりそれぞれ21,000円以上の自己負担額があり自己負担限度額を超えるときは、「高額療養費支給申請書」の提出が必要となります。

Q5:月の途中で限度額適用認定証の交付を受けたため、月初めの診療のときには限度額適用認定証を提示することはできませんでした。この場合、どのような取扱いになるのでしょうか?

A5:同一の病院で外来診療を受けたとき、限度額適用認定証を病院窓口へ提示するタイミングにより、以下のとおりとなります。
①当月中に再度外来診療があり、限度額適用認定証を病院窓口に提示した場合。
⇒当月中は、さかのぼって適用されるため、病院で以前の当月分の支払いが確認ができた場合、すでに病院の窓口で支払った金額を含めて、病院で精算されます。
②当月中に外来診療がなく、翌月に限度額適用認定証を病院窓口で提示した場合。
⇒限度額適用認定証は、前月以前にさかのぼっての適用を受けることができませんので、病院での精算は行われません。限度額適用がされなかった診療分につきましては、後日、協会けんぽに「高額療養費支給申請書」を提出していただくことになります。

Q6:同じ月に2つの病院に入院して、それぞれ自己負担限度額を支払った場合、どうすればよいですか?

A6:限度額適用認定証による保険医療機関窓口での負担軽減は、保険医療機関ごとの入院・外来別となります。2つの病院に入院して、それぞれ自己負担限度額を支払った場合、申請により高額療養費が支給されます。

Q7:同じ病院で医科と歯科を受けた場合や薬局の場合はどうなるのでしょうか?

A7:同じ病院内で併設された医科・歯科についても複数の病院と同じ取扱いとなりますので、医科・歯科ごとの適用となります。 薬局の場合は、一つの薬局で同一月に同一の医療機関から発行された処方箋で調剤された費用についてのみ合算して適用されます。

Q8:同じ月に同一の病院で外来診療と入院を受診した場合、どのような取扱いになるのでしょうか?

A8:複数の病院を受診したときと同じように、外来分と入院分はそれぞれに限度額適用認定証(高額療養費の現物給付化)の適用を受けることになります(外来分と入院分は、同一月・同一医療機関でも、医療費を合算して計算することはできません)。また、当月中に限度額適用認定証の適用を受けた場合、別の診療で、 21,000 円以上の当月診療分の窓口負担額があったときは、後日、協会けんぽに「高額療養費支給申請書」を提出していただく必要があります。